אנטומיה של כף הרגל הקדמית
כף הרגל הקדמית בנויה מחמש עצמות הנקראות עצמות המסרק (מטטרסל). המרווחים שבין בסיסי העצמות האלו הם המקומות שבהם עוברים העצבים התחושתיים אל קצות האצבעות. בסמוך לעצמות המסרק קיימת רצועה רוחבית חזקה (ליגמנט טרנסוורסלי), שמחברת בין העצמות ויוצרת מעין "תקרה". העצבים העוברים אל האצבעות ממוקמים ממש מתחת לרצועה זו.
איור: מבט על תחתית כף הרגל המדגים את המעברים בין עצמות המסרק ומיקום העצבים. זהו האזור הרגיש ביותר ללחץ ולפגיעה.
במקרה של נוירומה, הפגיעה הנפוצה ביותר מתרחשת במרווח השלישי (בין האצבע השלישית לרביעית). הלחץ הקבוע באזור גורם להצטברות של רקמה צלקתית סביב העצב. לעיתים נוירומה מתפתחת גם במרווח השני (בין האצבע השנייה לשלישית). מצבים של מבנה כף רגל בעייתי, כמו עצם בולטת בבוהן (הלוקס ולגוס - Hallux valgus), עלולים לדחוס את שאר האצבעות ולהחמיר את הלחץ על העצבים.
פתופיזיולוגיה: איך ולמה זה קורה?
חשוב להבהיר: נוירומה של מורטון אינה גידול סרטני, אלא תהליך ניווני של שחיקה והצטלקות (פיברוזה) סביב העצב. המנגנון המרכזי שגורם לכך הוא לחץ וחיכוך שחוזרים על עצמם בין ראשי עצמות המסרק לבין הרצועה הרוחבית. הלחץ המתמשך הזה גורם לנפיחות, לפגיעה במעטפת העצב (דה-מיאליניזציה) ולהצטלקות של הרקמה הסובבת אותו. תיאוריות נוספות מציעות שדלקת בכיס נוזל סמוך (בורסה) לוחצת על העצב, או שישנה פגיעה באספקת הדם לעצב (איסכמיה) שגורמת להתעבות.
גורמים המחמירים את הבעיה כוללים: נעליים צרות ובעלות עקב גבוה (שדוחסות את האצבעות ומעבירות את כל משקל הגוף קדימה), ספורט שכולל קפיצות וזעזועים חוזרים, עיוותים באצבעות כף הרגל והשמנת יתר. למעשה, נוירומה היא לא גידול עצמאי, אלא "גומה" של רקמת צלקת שמגינה על העצב מפני הדחיסה המתמדת.
תסמינים: ממה מתלוננים המטופלים?
הסימפטומים הקלאסיים כוללים כאב עמום, עקצוצים או תחושת שריפה בכרית כף הרגל. מטופלים רבים מתארים זאת כ-"הליכה על אבן קטנה" או קפל בגרב שמציק בתוך הנעל. לעיתים מופיעה תחושת הירדמות או נמנום באצבעות המושפעות.
הכאב נוטה להתגבר בעמידה ממושכת או הליכה, ובמיוחד בנעילת נעליים צרות. מנגד, חליצת הנעליים, מנוחה ועיסוי של כף הרגל מביאים לרוב להקלה מיידית. מאחר שהתסמינים אינם תמיד חד-משמעיים, מטופלים רבים סובלים חודשים ארוכים לפני שהם מקבלים אבחנה מדויקת.
אבחנה מבדלת: ממה צריך להיזהר?
כאבים בכרית כף הרגל יכולים לנבוע ממספר בעיות אחרות, ולכן חשוב לשלול אותן במהלך האבחון:
- שבר הליכה (שבר מאמץ - Stress Fx): כאב נקודתי על אחת מעצמות המסרק, לרוב מוחמר במגע.
- קרע ברצועה הפלנטארית (Plantar plate tear): קרע ברצועה התומכת באצבעות, מתבטא בכאב עמוק במפרק ולעיתים בתחושת "קנאק".
- שחיקת סחוס (אוסטאוארתריטיס): כאב וקשיחות במפרקי האצבעות, לרוב מלווה בהגבלה בתנועה.
- מחלת פרייברג (Freiberg's disease): פגיעה באספקת הדם לראש עצם המסרק (לרוב השנייה), המובילה לנמק חלקי ולכאב מקומי במפרק.
- דלדול כרית השומן (Fat pad atrophy): שחיקה של שכבת השומן הטבעית בתחתית כף הרגל, היוצרת כאב כללי ומפוזר בדריכה.
- בורסיטיס (Bursitis): דלקת בכיס הנוזל הממוקם בין העצמות.
| בעיה רפואית |
הגורם המרכזי |
סימן זיהוי קליני |
| שבר מאמץ בעצם המסרק |
עומס יתר או חבלה חוזרת על העצם |
כאב נקודתי חזק. זיהוי באמצעות צילום רנטגן או MRI. |
| קרע ברצועה (Plantar plate) |
קרע ברצועה המחברת את האצבע לעצם המסרק |
כאב עמוק במפרק הדורש בדיקת לחץ ייעודית מרופא. |
| שחיקת סחוס (הלוקס ריגידוס) |
שחיקה של המפרק בבוהן הגדולה |
כאב ומגבלה בתנועת הבוהן, נראה בבירור בצילום רנטגן. |
| מחלת פרייברג |
פגיעה באספקת הדם לראש עצם המסרק |
כאב, נפיחות והגבלת תנועה, מזוהה היטב בצילום רנטגן. |
| פגיעה עצבית (נוירופתיה) |
סיבוך של סוכרת או מחלות מטבוליות |
אובדן תחושה כללי או עקצוצים במספר אצבעות יחד. |
בדיקה קלינית: איך מאבחנים?
האבחון מבוצע לרוב במרפאה באמצעות מגע ידני של הרופא. הבדיקות הנפוצות הן:
- סימן מולדר (Mulder's click): הרופא לוחץ על צידי כף הרגל כדי לדחוס את עצמות המסרק זו לזו. במקרה של נוירומה, העצב הלכוד קופץ ומשמיע מעין "קליק" שמלווה בכאב אופייני.
- מבחן סחיטה (Squeeze test): לחיצה נקודתית עם האגודל והאצבע על המרווח הבעייתי בין האצבעות, שתעורר תחושת זרם חשמלי או כאב חד.
כאשר יש ספק, מבצעים בדיקת אולטרסאונד שיכולה להראות את התעבות העצב בצורה ברורה (נראה כגוש כהה בין העצמות). במקרים מורכבים יותר, רופאים משתמשים בזריקת אלחוש (לידוקאין) למקום - אם הכאב נעלם מיד, זהו אישור סופי שמקור הבעיה הוא העצב הספציפי הזה.
הטיפול השמרני: החשיבות של מדרסים אורטופדיים
הקו הראשון בטיפול הוא תמיד שמרני ואינו פולשני. המטופל מונחה לעבור לנעליים רחבות בחלקן הקדמי ולהימנע מעקבים גבוהים. אולם, לב ליבו של הטיפול השמרני הוא שימוש במדרסים אורטופדיים המותאמים אישית.
חשוב להדגיש: מדרסי מדף או סריקות ממוחשבות בעמידה אינם פותרים את הבעיה באופן שורשי. במצב של מורטון נוירומה, יש צורך בהכנת מדרס לפי מידת גבס ללא נשיאת משקל. מדרס כזה משלב תמיכה מדויקת בקשת כף הרגל ויצירת רפידה מיוחדת (כרית מטטרסלית) הממוקמת ממש לפני ראשי העצמות. תפקידה של כרית זו הוא להרים את העצמות, לרווח את המרחק ביניהן, ובכך "לשחרר" את העצב הלכוד מתחושת המעיכה שגורמת לכאב.
הזרקות רפואיות וטיפולים כירורגיים
אם המדרסים והנעליים הרחבות אינם מספקים הקלה מספקת, השלב הבא הוא הזרקת סטרואידים מקומית בהנחיית אולטרסאונד, שמטרתה להוריד את הנפיחות והדלקת בעצב. זהו פתרון יעיל לטווח הבינוני.
במקרים עקשניים (כ-30% מהמטופלים), בהם הכאב נמשך ופוגע באיכות החיים, מוצע טיפול ניתוחי (נוירומתומיה). הניתוח מתבצע לרוב דרך חתך קטן בגב כף הרגל, דרכו מסירים לחלוטין את החלק המעובה של העצב. לאחר הניתוח ניתן ללכת באופן כמעט מיידי, אך תיתכן תחושת הירדמות קלה וקבועה באצבעות כתוצאה מהסרת העצב התחושתי.
תרשים זרימה מפושט לטיפול
- זיהוי: תחושת כאב, צריבה או "הליכה על אבן" בכרית כף הרגל.
- אבחון רפואי: בדיקת מגע במרפאה (קליק של מולדר). במידת הצורך - אימות באמצעות אולטרסאונד.
- טיפול בסיסי: מעבר לנעליים רחבות והתאמת מדרסים אורטופדיים (לפי מידת גבס) לפיזור הלחץ מעצמות המסרק.
- שלב ביניים: אם הכאב נמשך, שקילת זריקת סטרואידים להורדת הדלקת.
- מוצא אחרון: התערבות ניתוחית להסרת העצב במקרים שאינם מגיבים לטיפולים הקודמים.
הבהרה רפואית:
המידע במאמר זה מסופק לשם העשרה ואינו מהווה תחליף לייעוץ רפואי, אבחון קליני או טיפול.
סובלים מכאבים? אל תחכו להחמרה!
במכון האורטופדי "עקב אכילס" אנו מציעים אבחון מקצועי והתאמת מדרסים...
בקרו באחד מסניפי עקב אכילס.
חשוב לדעת: אנו מעניקים הנחות לחברי קופ"ח מכבי, מאוחדת ולאומית, והחזר לחברי קופת חולים כללית מושלם / פלטיניום. הייעוץ והאבחון ניתנים בחינם וללא שום התחייבות.
מקורות וביבליוגרפיה
- Bhatia M, Thomson L. Morton's neuroma - current concepts review. J Clin Orthop Trauma. 2020. לצפייה במאמר.
- Colò G, Rava A, Samaila EM, et al. The effectiveness of shoe modifications and orthotics in the conservative treatment... Acta Biomed. 2020. לצפייה במאמר.
- Alcântara Veiga de Oliveira H, et al. Effectiveness of customized insoles in patients with Morton's neuroma... Clin Rehabil. 2019. לצפייה במאמר.
- Matthews BG, et al. The effectiveness of non-surgical interventions for common plantar digital compressive neuropathy... J Foot Ankle Res. 2019. לצפייה במאמר.
- Munir U, Tafti D, Morgan S. Morton Neuroma. StatPearls [Internet]. לצפייה במאמר.