מחלת פרייברג - Freiberg's Infraction

רקע למחלת פרייברג

הראשון שתיאר את המקרה הקליני היה רופא אורתופד בשם אלפרד פרייברג (Alfred H. Freiberg). הוא הציג 6 מקרים של נשים צעירות אשר התלוננו על כאב במשטח של המפרק המסרק (המטטרסל) השני, הליכה בצליעה מורגשת ואי-נוחות כללית באזור מפרק זה. לכל ששת הצעירות היו ממצאים רדיוגרפיים (צילומי רנטגן) דומים, אשר הראו בבירור קריסה של המשטח במפרק המסרק השני. אצל 3 נשים מתוכן נמצאו גם גופים רופפים (שברירי עצם) והרס של המפרק הסחוסי. 4 מתוך 6 המטופלות במחקר היו נשים צעירות עד גיל 18.

הד"ר פרייברג האמין כי הסיבתיות המרכזית למחלה זו היא טראומה מקומית, ולכן השתמש במונח "Infraction" (שבר זעיר/סדק). הוא הניח כי הפרעה זו נוצרה גם עקב מבנה של אורך מוגזם של האצבע השנייה בשילוב קומפלקס של המסרק הראשון, אשר הובילו לעומס יתר על המפרק השני ולקריסה או אפילו לפריקה של המפרק כולו. המונח "מחלת פרייברג" משמש היום גם כאשר עצמות המסרק (מטטרסל) ה-3 או ה-4 מושפעות, אך תופעה זו בהן היא הרבה פחות נפוצה.

אפידמיולוגיה של Freiberg's Infraction

שכיחותה האמיתית של מחלת פרייברג באוכלוסייה לא נקבעה במדויק. חלק מהמקרים הם א-סימפטומטיים (ללא תסמינים מורגשים), ואחרים עשויים להיפתר ולהחלים באופן ספונטני לפני שהמטופל בכלל פונה לטיפול. על פי הממצאים הקיימים, נראה כי המחלה מעידה על מספר קטן יחסית של חולים ברוב הסדרות שדווחו בספרות הרפואית.

בסקירה של 275 מקרים מדווחים, עם עקביות לתיאור המקורי של פרייברג, נמצא כי המחלה נפוצה הרבה יותר בקרב נשים צעירות, ומדובר ביחס מובהק של כ-1:5 בין גברים לנשים. עליונות נשית זו היא יוצאת דופן בנוף מחלות ה-Osteochondrosis (ניוון עצם וסחוס) בכללותן.

ב-95% מהמקרים, המחלה נמצאה במפרק המסרק השני והשלישי, כאשר השכיחות העליונה היא על מפרק המסרק השני. עם זאת, כל אחד ממפרקי המסרק עשוי להיות מעורב, אם כי מפרק המסרק הראשון והחמישי (הקיצוניים) מושפעים לעיתים רחוקות מאוד. ברוב המוחלט של המקרים, המחלה נמצאת רק ברגל אחת. מעורבות דו-צדדית (בשתי הרגליים) עלולה להתרחש בפחות מ-10% מהחולים. טווח הגילאים הנפוץ ביותר להופעת המחלה הוא בין גיל ההתבגרות לבין העשור השני לחיים, אך המחלה יכולה להופיע בכל גיל (מ-8 ועד 77 שנים, כפי שדווח בספרות).

מה הם הגורמים למחלת פרייברג?

בתיאור המקורי שלו, העדיף פרייברג את האטיולוגיה (הגורם) הטראומטית. עם זאת, הוא הודה כי הטראומה עצמה לא יכלה להיות הסיבה הבלעדית בכל המקרים. למרות מספר חקירות מעמיקות לאטיולוגיה של המחלה לאורך השנים, אין הסכמה רפואית מלאה לגבי מהו בדיוק סוג תהליך המחלה. היעדר הסכמה זה בא לידי ביטוי במונחים הרבים המשמשים כיום בספרות כדי לתאר את התהליך הניווני הזה.

במקרים של מחלת פרייברג המופיעה אצל מתבגרים, נוטים לשייך את הבעיה לקבוצה של מחלות הקשורות להפרעה פתאומית בצמיחה של האפיפיזה (Epiphysis - קצה העצם) או האפופיזה, תחת הכינוי הקולקטיבי אוסטאוכונדרוסיס (Osteochondrosis). למרות שהמחלה נחשבת לכזו שמייצגת הפרעה בתהליכי גדילה נורמליים של השלד, האירועים הספציפיים או הפקטורים המדויקים שמובילים בסופו של דבר לקריסת המפרק, אינם ברורים לחלוטין.

מחלות אוסטאוכונדרליות (Osteochondrosis) השכיחות ביותר בשלד

• מחלת קוהלר (Köhler Disease) - פוגעת בעצם הנביקולה הטרסלית (עצם הסירה בכף הרגל).
• מחלת פרתס (Legg-Calve-Perthes) - פוגעת בראש עצם הירך במפרק.
• מחלת פאנר (Panner Disease) - פוגעת במרפק (Humeral capitellum).
• מחלת בלאונט (Blount's Disease) - פוגעת בשוקה הפרוקסימלית (מובילה לרגלי O קשות).
• מחלת סוור'ס (Sever's Disease) - פוגעת בלוחית הגדילה בעצם העקב.
• מחלת סינדינג-לרסן-יוהנסון (Sinding-Larsen and Johansson Syndrome) - פוגעת באזור הפיקה בברך.
• מחלת קינבוק (Kienböck's Disease) - פוגעת בעצם הסהר בשורש כף היד.

אבחון מחלת פרייברג

האבחון הקליני מסתמך על תיאור הסימפטומים על ידי המטופל ובדיקות הדמיה:

• כאבים עמוקים בקדמת כף הרגל (סביב כריות האצבעות) המוחמרים בזמן הליכה או נשיאת משקל.
• צליעה נראית לעין (ניסיון להעביר משקל מהאזור הכואב).
• תחושה פיזית דומה לעמידה על חפץ קטן, נוקשה ועגול מתחת לכף הרגל (כמו אבן).
• אישור סופי נעשה לרוב באמצעות צילום רנטגן (המראה את קריסת ראש המסרק והשטחתו).

בדיקה גופנית במרפאה

בדיקה גופנית על ידי רופא או פודיאטור בדרך כלל תגלה טווח מוגבל של תנועה (ROM), נפיחות מקומית, ורגישות רבה במישוש ישיר של מפרק החיבור בין המסרק לאצבע (Metatarsophalangeal Joint - MTP). בשלבים מוקדמים של המחלה, רגישות במפרק ה-MTP עשויה להיות הממצא הקליני היחיד. בשלבים מאוחרים ומתקדמים יותר, ייתכן ותורגש קרפיטציה (Crepitus - קול של מעין חריקה שמשמיעים המפרקים השחוקים בעת תנועה) או עיוות נראה לעין. פעמים רבות ניתן לראות יבלות עור קשות (Calluses) על פני השטח הפלנטרי של כף הרגל (בסוליה), בדיוק באזור ראש המפרק הפגוע, עקב הלחץ החריג הנופל עליו.

אבחנה מבדלת (ממה חשוב להבדיל את המחלה?)

מכיוון שכאב בקדמת הרגל הוא נפוץ, האבחנות המבדלות שעליהן רופא צריך לשלול כוללות:

• מטטרזלגיה (Metatarsalgia) - דלקת כללית וכאב בכריות כף הרגל.
• נוירומה של מורטון (Morton's Neuroma) - עיבוי שפיר של רקמת העצב בין האצבעות.
• שבר מאמץ (Stress Fracture) של עצם המטטרסל עצמה.
• דלקת קרום המפרק (Synovitis).
• סרטן העצם (Osteosarcoma) - במקרים נדירים מאוד.

מחלת פרייברג - טיפולים שמרניים ויעילים

למרות שעברו יותר מ-100 שנים מאז שתוארה מחלת פרייברג לראשונה, עניין הטיפול המושלם בה עדיין שנוי במחלוקת בקהילה הרפואית. עם זאת, ברוב המכריע של המקרים, רופאים ימליצו תמיד להתחיל בקו טיפול שמרני כדי לתת לעצם הזדמנות להחלים, כגון:

• מדרסים מיוחדים בהתאמה אישית: שימוש במדרסים המשלבים כרית מטטרסלית (Metatarsal Pad/Bar) שמטרתה "להרים" את הקשת הרוחבית, ולהוריד את העומס והדחיסה באופן ישיר מאזור המפרק הנגוע.
• נעילת נעל רחבה, עמוקה ונוקשה בעלת תמיכת מטטרסל.
• במקרים קלים, ניתן להשתמש באופן נקודתי בכרית סיליקון מטטרסלית כדי לרפד את אזור הכאב.
• במקרים חריפים וכאב עז, הטיפול עשוי לכלול גיבוס של כף הרגל עד אמצע השוק כדי למנוע תנועה.
• הליכה בעזרת קביים כדי למנוע דריכה מלאה ונשיאת משקל על כף הרגל הנגועה.

האם מומלץ לעבור ניתוח במקרה של מחלת פרייברג?

ניתוח נשקל ונמצא שימושי רק כמוצא אחרון, כאשר הטיפול השמרני כשל לחלוטין לאחר תקופה ממושכת, והמטופל עדיין סובל מכאבים המגבילים את התפקוד היומיומי. אפשרויות הניתוח תלויות בדרגת הנזק למפרק וכוללות:

• הטרייה (Debridement) - הסרה כירורגית של רקמה סחוסית שניזוקה וניקוי גופים רופפים מהמפרק.
• השתלת עצם (Bone Grafting) - במקרים של נמק והרס נרחב של העצם.
• אוסטאוטומיה (Osteotomy) - פעולה כירורגית שבעזרתה חותכים ומשנים את זווית העצם כדי להסיט את הלחץ מאזור הסחוס ההרוס לאזור בריא יותר.
• החלפת מפרק (Arthroplasty) - כריתה או החלפה של המפרק ההרוס במקרים הקיצוניים ביותר.