מחלת קוהלר - Köhler Disease

קצת רקע על מחלת קוהלר

לראשונה המחלה תוארה בשנת 1908 על ידי רדיולוג גרמני בשם אלבן קוהלר (1874-1947). מחלת קוהלר היא הפרעה נדירה בכף הרגל, המופיעה אצל ילדים קטנים, בדרך כלל בגילאים 6-9 שנים. המחלה משפיעה בעיקר על בנים, ובמקרים נדירים מופיעה גם אצל בנות. מחלת הקוהלר שייכת לאחוז מאוד גבוה של מקרים הקשורים למחלות ילדות ממשפחת האוסטאוכונדרוסיס (Osteochondrosis). בספרות הרפואית מדווחים על כ-40 סוגים שונים של מחלות ממשפחה זו, המשפיעות על אזורים שונים בשלד המתפתח.

הפרעה זו נגרמת כאשר עצם הסירה בכף הרגל (הנביקולר - Navicular) מאבדת לפתע את אספקת הדם התקינה שלה. כתוצאה מכך, נוצר נמק אווסקולרי (Avascular Necrosis) של העצם - רקמת העצם מתה ומתמוטטת באזור האפיפיזות (Epiphyses - קצות העצם) והאפופיזות. לעיתים, העצמות הקטנות שמחוברות בין המפרקים לעצם הנביקולר יכולות להיות מעורבות גם הן בתהליך. האטיולוגיה (סיבת ההיווצרות) של תנאים אלה אינה ידועה במלואה עד היום, אך החוקרים סבורים כי טראומה מקומית בכלי הדם, מומי קרישה ותורשה גנטית מעורבים ברוב המקרים.

מחלות האוסטאוכונדרוסיס הנפוצות ביותר

• מחלת פרתס (Legg-Calve-Perthes) - פוגעת במפרק הירך.
• מחלת אוסגוד שלאטר (Osgood-Schlatter) - פוגעת בברך.
• מחלת סינדינג-לרסן-יוהנסון (Sinding-Larsen-Johansson).
• מחלת קינבוק (Kienböck's Disease) - פוגעת בשורש כף היד.
• מחלת פרייברג (Freiberg Disease) - פוגעת בעצמות המסרק בכף הרגל.
• מחלת פאנר (Panner disease).

פתופיזיולוגיה של מחלת Köhler

החיבור של כלי הדם לעצם הנביקולר מתרחש בשתי דרכים עיקריות, הן אצל ילדים והן אצל מבוגרים. הסתעפות ורידים מהעורק הגבי של כף הרגל (Dorsalis pedis artery) חוצה את השטח הגבי (העליון) של עצם הנביקולה, ומשם הם מסתעפים ל-3 עד 5 ענפים וסקולריים קטנים. במקביל, חלק מהענפים הווסקולריים הקטנים מגיעים מהעורק הפלנטרי הפנימי (Medial plantar artery) כדי לספק דם למשטח הפלנטרי (התחתון) של העצם. כלי דם אלה יוצרים רשת צפופה סביב העצם ומגיעים ממעטפת הסחוס (Perichondrium) פנימה לכיוון מרכז העצם.

מבנה פחות נפוץ (וחשוף יותר לבעיות) הוא כאשר רק עורק דורסלי או פלנטרי יחיד מספק דם לעצם. הד"ר קוהלר שיער כי השינויים הניווניים במחלה זו עלולים לנבוע מלחץ מכני לא תקין שפועל על עצם הנביקולה בזמן שהיא עדיין חלשה בשלבי התפתחותה, אך הוכחה רפואית סופית לכך עדיין לא נמצאה.

התיאוריה המכנית:

בין התיאוריות הרבות המנסות להסביר נגע זה, ישנה תיאוריה אחת מקובלת והיא מבוססת על מכניקה של כף הרגל המשויכת לעיכוב בהתפתחות העצם אצל הילד. הנביקולה היא העצם הטרסלית (Tarsal) שמתפתחת ומתגרמת אחרונה אצל ילדים. עקב ההתפתחות האיטית שלה, עלולה עצם הנביקולה הרכה להידחס בין עצם הטאלוס (העצם שמעליה) לבין עצמות הקוניפורמים (העצמות שלפניה), שההתפתחות וההתקשות שלהן מוקדמות ומהירות יותר יחסית לנביקולה.

דחיסה ועומס חריג על הנביקולה נוצרים לרוב לאחר שהילד עולה במשקל ורמת הפעילות שלו גוברת. בדחיסה זו מעורבים ועלולים להימחץ גם כלי הדם העדינים המצויים במרכז העצם הספוגית. מצב זה מוביל למצב של איסכמיה (הגבלה באספקת הדם והחמצן לרקמה), אשר לאחר מכן מובילה לנמק, התמוטטות העצם ולתסמינים קליניים של כאב. הטיפול נועד למעשה "לפתוח" את הלחץ על טבעת כלי הדם המספקת דם לעצם הנביקולה. ברגע שלחץ זה ייפסק, תתחדש אספקת הדם התקינה לאזור ובכך ייווצרו לאט תאי עצם חדשים ובריאים (תהליך של ריפוי טבעי).

אבחון מחלת קוהלר

האבחון מלווה לרוב בצילום רנטגן ובזיהוי התסמינים הקליניים הבאים אצל הילד:

• כאבי רגליים חזקים (בעיקר סביב הקשת הפנימית).
• רגישות מקומית עזה למגע בחלק העליון והפנימי של כף הרגל.
• צליעה ניכרת והעברת משקל הגוף לצד החיצוני של כף הרגל בזמן הליכה (תגובת פיצוי כדי להימנע מדריכה על אזור העצם הכואבת).
• נפיחות ואודם של הרקמות הרכות בחלק הפנימי של כף הרגל.

מחלת קוהלר - טיפול שמרני מומלץ

החדשות הטובות הן שמחלת קוהלר חולפת לרוב מעצמה עם הזמן והתפתחות השלד, כל עוד מעניקים לעצם את התנאים להחלים. הטיפול מתמקד בהורדת העומס:

• מדרסים ביומכניים בהתאמה אישית: הטיפול היעיל ביותר הוא בניית מדרסים עם תמיכה מדויקת בקשת האורכית (בשיטת חבישת גבס). המדרס "מרים" את הקשת, מוריד את העומס המכני והדחיסה מעצם הנביקולר, מפזר נכון את משקל הגוף, ומאפשר התחדשות של זרימת הדם לאזור לשם ריפוי.
• מנוחה משמעותית והליכה ללא הפעלת עומס יתר, קפיצות או ריצות על כף הרגל.
• במקרים חריפים במיוחד, רופא עשוי להמליץ על גיבוס של כף הרגל עד מתחת לברך למשך מספר שבועות להורדת עומס מוחלטת.
• פיזיותרפיה מותאמת.
• עיסוי עדין להזרמת דם לאזור הרקמות הרכות.