דלקת בגיד האכילס

מהי דלקת בגיד האכילס?

• אכילס טנדיניטיס - Achilles Tendinitis (דלקת חריפה)
• אכילס טנדינוסיס - Achilles Tendinosis (ניוון רקמתי)
• אכילס טנדינופתיה - Achilles Tendinopathy (שם כולל לפגיעות בגיד)

דלקת בגיד אכילס נחשבת לתופעה שכיחה מאוד בקרב ספורטאים מקצועיים, אך לא פחות מכך גם בקרב אנשים שעוסקים בספורט באופן חובבני (לדוגמה, "לוחמי סוף שבוע"). קיימים טיפולים יעילים נגד דלקת זו, והאפקטיביות שלהם גבוהה במיוחד כאשר הפגיעה מאובחנת בהקדם. שיטות הטיפול המתקדמות והשמרניות שבהן משתמשים כיום, מאפשרות להתמודד עם דלקת בגיד אכילס הרבה יותר טוב מאשר בעבר, ואף להירפא ממנה לחלוטין ולחזור לפעילות מלאה.

קרוב לרבע מהאנשים הסובלים מפציעות ספורט בגפיים התחתונות, סובלים מבעיה בגיד אכילס. מדובר בתופעה שכיחה מאוד שמתפתחת בגיד עצמו (הגיד העבה המחבר בין שרירי הסובך/התאומים של השוק האחורית לבין עצם העקב). דלקת זו מאופיינת בעיקר בכאב חזק במקום, נוקשות בוקר, ותחושת חוסר נוחות המגבילה את התנועה. אנשים שאוהבים לרוץ נחשבים לקבוצת הסיכון הגדולה ביותר. מרבית התלונות מופיעות בעיקר במסגרת העלאת נפח אימונים, שינוי המשטח שעליו רצים, או ריצה על משטחים רכים (כמו חול ים) הדורשים מאמץ מוגבר מהגיד.

פעמים רבות מדובר בכאב המורגש לכל אורכו של הגיד, ובמקרים אחרים מדובר ברגישות נקודתית ורבה באזור חיבור הגיד לעצם. הכאב עלול להופיע עם תחילת הפעילות המאומצת ולהיעלם כעבור זמן מה (כשהגוף "מתחמם"). עם זאת, לעיתים קרובות הכאב והנוקשות מורגשים היטב מיד לאחר הקימה בבוקר מהמיטה, או לאחר מנוחה ממושכת.

גיד האכילס נקרא על שמו של הלוחם היווני המיתולוגי הבלתי מנוצח (לכאורה). על שמו של אכילס נקבע גם המטבע הלשוני "עקב אכילס", שמשמעותו נקודת תורפה חולשתית שעלולה להוביל למפלה (בדיוק כמו שהפגיעה בעקב הובילה למותו של הלוחם).

שלושה שלבים קליניים של הפגיעה בגיד האכילס

1. פרתנוניטיס (Paratenonitis)

מצב המאופיין בצריבה או כאב לאחר או בזמן פעילות. ככל שהדלקת מתקדמת, הופעת הכאב עלולה להתרחש מוקדם יותר במהלך הפעילות, בירידה ברמת הפעילות או אפילו במנוחה מוחלטת. במצב זה, שריר הפרתנון (Paratenon - המעטפת הדקה שעוטפת את הגיד) עצמו מודלק ומעובה.

בעזרת מיקרוסקופ ניתן לראות ריבוי נימים, חדירה דלקתית והידבקויות דלקתיות בתוך מעטפת הפרתנון. ניתן גם להבחין אצל מטופלים אלו בנוכחות של חום מקומי, נפיחות ורגישות מקומית, לרוב כ-2 עד 6 ס"מ מעל (פרוקסימלית) לחיבור של גיד האכילס לעצם העקב (האזור הדל באספקת דם). בבדיקה קלינית ניתן לעיתים לחוש או לשמוע רשרוש קל (קרפיטציה) בעת התנועה של הגיד, המעיד על נוכחות דלקתית.

2. טנדינוסיס (Tendinosis) - ניוון הגיד

בדרך כלל, בשלביו המוקדמים, תהליך זה הוא ללא תסמינים מובהקים (Asymptomatic), והוא אינו תהליך דלקתי פעיל (Non-inflammatory), אלא תהליך ניווני של רקמת הגיד (ניוון רירני - Mucoid degeneration). אדם שסובל מטנדינוסיס מתקדם בדרך כלל יתלונן על תחושה של עיבוי ניכר או גבשושית (נודול) בחלק האחורי של הרגל, המורגשת במישוש.

בטנדינוסיס ישנם אזורים מעובים וצהבהבים של ניוון רירני בתוך מבנה הגיד עצמו. הגיד מאבד את הצבע הלבן הבוהק הרגיל שלו ואת תבנית הפסים המאורגנת שלו (Striation). בבדיקת מעבדה ניתן להבחין בירידה חריגה במספר התאים הבריאים, חוסר ארגון של סיבי הקולגן המרכיבים את הגיד, היעדר תגובה דלקתית קלאסית, ופיזור פנימי לקוי של כלי דם. באזורים מסוימים תיתכן הסתיידות או נמק מקומי (נקרוזיס), שהם מסימני ההיכר המובהקים של תהליך ניווני מתקדם.

3. פרתנוניטיס עם טנדינוסיס (Paratenonitis with Tendinosis)

זהו השלב המשולב, המאופיין בכאב מפוזר, נפיחות של השרוול העוטף את הגיד, עיבוי ניכר של הרקמה וגבשושיות. במבט מיקרוסקופי, נראה כי בעיה זו משלבת את הממצאים של שני השלבים הקודמים (דלקת במעטפת יחד עם ניוון פנימי של הגיד). קרע חלקי או מלא של הגיד יכול לנבוע משלב סופי ומוזנח של תהליך זה. הסיבה לקרע פתאומי קשורה לרוב לגורמים מצטברים: שימוש יתר, לחצים חוזרים ונשנים על רקמה שכבר מנוונת, או עומס פתאומי (כמו ניתור או ספרינט) המופעל על גיד כרוני וכואב.

מהם הגורמים העיקריים להופעת דלקת בגיד אכילס?

גורמים חיצוניים (סביבה ואורח חיים):

• שימוש יתר (Overuse): אינטנסיביות מוגברת ועלייה חדה מדי בנפח הפעילות הגופנית ללא סרגל מאמצים הדרגתי.
• טופוגרפיה: אימוני עליות, טיפוס הרים, עליית מדרגות מרובה, או ריצה בשבילים תלולים הדורשים מתיחה חזקה של הגיד.
• הנעלה לקויה: שימוש בנעליים שחוקות, חסרות תמיכה, או נעליים שאינן מתאימות למבנה כף הרגל ולסוג הפעילות (חוסר בבלימת זעזועים מתאימה).
• שגרת אימון: חוסר בחימום ראוי ותרגילי מתיחה לא נכונים (או היעדרם) לפני ואחרי אימון.

גורמים פנימיים (אנטומיה ונתונים אישיים):

• גיל וגנטיקה: עם הגיל אספקת הדם לגיד יורדת והוא מאבד מגמישותו הטבעית, מה שהופך אותו לנוקשה ומועד לפורענות.
• ביומכניקה ומנח כף הרגל: בעיות יציבה כגון מנח עקב בווארוס (סטייה של העקב לצד החיצוני), קדמת רגל בווארוס, כף רגל בעלת מבנה קאווס (קשת מוגבהת ונוקשה), או פרונציית יתר (קריסה פנימה המייצרת מתח פיתולי על הגיד).
• מבנה השלד: מנח ברכיים או שוקיים בווארוס (רגלי O - Genu Varus).
• מחלות רקע רפואיות: מחלות מטבוליות שעלולות להשפיע לרעה על איכות רקמת הגיד, כמו סוכרת, או מחלות הדורשות טיפול ממושך בסטרואידים (כמו זאבת, אסטמה כרונית או מושתלי איברים), אשר מחלישים את סיבי הקולגן בגיד.
• עודף משקל: מייצר עומס מכני ישיר ועצום על הגיד בכל צעד ונחיתה.

אבחון קליני וקרע בגיד האכילס

האבחון מתחיל לרוב במישוש קליני, בדיקת טווחי תנועה של הקרסול, ובדיקת כוח ההתנגדות של שרירי הסובך. אצל מטופלים עם פתולוגיות בגיד אכילס תורגש לרוב ירידה משמעותית בטווח התנועה (ROM) של מפרק הקרסול (במיוחד בדורסי-פלקסיה) וירידה בכוח השרירים.

מבחן תומפסון (Thompson Test) לאיתור קרע:

לאבחון מיידי של קרע מלא בגיד האכילס, הרופא או הפיזיותרפיסט ישתמשו במבחן תומפסון הקלאסי. הבדיקה מתבצעת כאשר המטופל שוכב על הבטן (או כורע על כיסא כשהברך כפופה וכף הרגל באוויר). הבודק יסחט בידו את שריר התאומים (הסובך) של המטופל. תגובה תקינה (גיד שלם) תגרום לכף הרגל לנוע כלפי מטה (פלנטר-פלקסיה). לעומת זאת, אם אין שום תגובה או תזוזה של כף הרגל בעת הסחיטה, מבחן תומפסון נחשב "חיובי", וזהו סימן קליני מובהק לקרע מלא של גיד האכילס. חשוב לבצע בדיקה זו בזהירות, במיוחד אצל מטופלים עם היסטוריה כרונית של כאבים, שכן הם נמצאים בקבוצת סיכון גבוהה לקרע.

דרכי טיפול ושיקום שמרני

ישנם מטופלים שלהם יינתן טיפול שמרני וישנם כאלה (במקרים של קרע מלא או ניוון כבד שלא הגיב לטיפול) שיקבלו המלצה על התערבות כירורגית. רוב הפתולוגיות בגיד מגיבות היטב לטיפול שמרני נכון ועקבי.

פיזיותרפיה ותרגול אקסצנטרי

בעוד שפיזיותרפיה אקטיבית אינה יעילה (ואף עלולה להכאיב) בשלב האקוטי והדלקתי החריף, היא הופכת לחלק החיוני ביותר בשיקום ברגע שהכאב החריף שוכך מעט. פרוטוקול השיקום המוכח והמפורסם ביותר (משנת 1998) נקרא פרוטוקול אלפרדסון (Alfredson’s heel-drop exercise). מדובר בתוכנית אינטנסיבית של תרגילים אקסצנטריים (כיווץ השריר תוך כדי התארכותו, כמו ירידה איטית ממדרגה) המבוצעת פעמיים ביום למשך 12 שבועות. מחקרים הראו כי מטופלים שהתמידו בתוכנית חוו ירידה משמעותית בכאב, שיקום של מבנה הקולגן בגיד, וחזרה מלאה לפעילות ספורטיבית.

גלי הלם (Shockwave Therapy)

אחד הטיפולים החדשניים והיעילים ביותר כיום לטנדינופתיה כרונית הוא טיפול בגלי הלם אקסטרה-קורפורליים. גלי הקול מפרקים הסתיידויות בגיד, ממריצים יצירת כלי דם חדשים (אנגיוגנזה) באזור הדל באספקת דם, ומעודדים תהליך ריפוי טבעי של הגוף. הטיפול מסייע גם בשחרור שרירים תפוסים בסביבת הגיד.

טייפינג ואביזרים אורטופדיים

ניתן להשתמש בטייפינג קינזיולוגי על מנת להסדיר את תנועת הגידים ולהוריד עומס מקומי. בשלבים האקוטיים (או לאחר ניתוח), הרופא עשוי להמליץ על קיבוע בעזרת מגף הליכה רפואי (Walker) עם הגבהה פנימית בעקב, כדי לתת לגיד מנוחה מוחלטת ממתיחה. בשלבי החזרה לפעילות, שימוש בתומך קרסול ייעודי לגיד אכילס (המשלב כריות סיליקון לעיסוי מקומי) יכול לעזור רבות.

מדרסים בהתאמה אישית והגבהת עקב

כטיפול שמרני מיידי להפחתת מתח מהגיד המודלק, נהוג להשתמש בהגבהה פשוטה בתוך הנעל באמצעות עקבי סיליקון. במקרים בהם הפתולוגיה נובעת בבירור מבעיה ביומכנית או ממנח כף רגל לא תקין (כמו פרונציית יתר שיוצרת "סחיטה" של הגיד), התאמת מדרסים אורטופדיים בהתאמה אישית לפי מידות גבס היא קריטית לתיקון שורש הבעיה, פיזור העומסים ומניעת חזרת הדלקת בעתיד.

באילו מקרים ממליצים על התערבות כירורגית?

התערבות כירורגית (ניתוח להטריית הגיד, ניקוי הסתיידויות או תיקון קרע) נשקלת בדרך כלל רק במידה והמטופל מושבת מפעילות וסובל מסימפטומים מגבילים שלא הראו שום הטבה למרות 6 עד 12 חודשים של טיפול שמרני אינטנסיבי ועקבי. במקרים מסוימים, אורתופדים יעדיפו לדחות ניתוח בשל גורמי סיכון נלווים של המטופל (מעבר לבעיה בגיד עצמו), כגון סיכון גבוה לזיהומים, או בעיות ידועות בריפוי פצעים האופייניות לחולי סוכרת, חולים במחלות כלי דם היקפיות, או מעשנים כבדים.

האם זריקת סטרואידים היא יעילה נגד דלקת בגיד האכילס?

בעוד שהזרקת סטרואידים (קורטיזון) היא טיפול אנטי-דלקתי נפוץ ומהיר לפציעות מפרקים וגידים שונים בגוף, השימוש בה לטיפול בטנדינופתיה של גיד האכילס הוא שנוי במחלוקת ודורש זהירות רבה. אם סטרואידים מוזרקים ישירות לתוך חומר הגיד עצמו, ישנו סיכון משמעותי לפגיעה מבנית נוספת ברקמת הקולגן, מה שמחליש את הגיד באופן זמני. תועדו לא מעט מקרים בספרות הרפואית שבהם גיד אכילס נקרע לחלוטין (Spontaneous Rupture) בעקבות חזרה לפעילות זמן קצר לאחר הזרקה פנימית.

אפשרות בטוחה יותר, שחלק מהמומחים מציעים כדי לעזור בשליטה מהירה על הכאב האקוטי, היא הזרקת סטרואידים אל החלל שסביב גיד האכילס (ולא לתוך הגיד עצמו). הזרקה כזו חובה שתתבצע באופן מדויק תחת הנחיית סריקת אולטרסאונד בלבד, כדי לוודא שהמחט לא חודרת לרקמת הגיד עצמה.