מילון מונחים מקצועי
על מנת להבטיח קריאה שוטפת והבנה עמוקה של המנגנונים האנטומיים והביומכניים המורכבים שיידונו בהמשך המאמר, מרוכזים להלן המונחים המקצועיים המרכזיים. ההגדרות נכתבו במטרה לגשר בין הרמה האקדמית לבין שפת ההדיוטות, מתוך הבנה כי תהליכים אורתופדיים דורשים דיוק מירבי במינוחים.
- עצמות המסרק (Metatarsal Bones)חמש העצמות הארוכות המהוות את השלד המרכזי של קדמת כף הרגל. הן מקשרות בין עצמות שורש הרגל לבין הגלילים, ומהוות בסיס למאחז שרירים ורצועות.
- מפרק המסרק והגליל (Metatarsophalangeal Joint - MTPJ)המפרק הצירי המחבר בין ראש עצם המסרק לבין בסיס האצבע. מפרק זה חיוני לתנועת הכפיפה הגבית והכפית הנדרשת בשלב הדחיפה (Push-off) בהליכה.
- פלטה פלנטרית / לוחית כפית (Plantar Plate)מבנה פיברו-סחוסי חזק ועבה הממוקם בחלקו התחתון (הפלנטרי) של מפרק ה-MTP. הפלטה מגינה על ראש המסרק ומונעת פריקה של האצבע כלפי מעלה.
- תחל / אחז (Origin / Insertion)מונחים המגדירים את נקודות החיבור של שריר או רצועה לשלד. ה"תחל" הוא לרוב הנקודה המקורבת והיציבה יותר, ואילו ה"אחז" הוא הנקודה המרוחקת הנעה בעת כיווץ.
- כפיפה גבית (Dorsiflexion)תנועת כיפוף כף הרגל או האצבעות כלפי מעלה, לכיוון גב כף הרגל (Dorsum). תנועה זו מגייסת את מנגנון ה"כננת" (Windlass mechanism) למתיחת החיתולית הכפית.
- כפיפה כפית / פלנטרית (Plantarflexion)תנועת כיפוף כף הרגל או האצבעות כלפי מטה, לכיוון הקרקע. תנועה זו מבוצעת לרוב על ידי שרירי הסובך (התאומים) ושרירי האצבעות בעת דחיפת הגוף קדימה.
- נוירומה על שם מורטון (Morton's Neuroma)תסמונת של כליאת עצב (Neuropathy) בין ראשי עצמות המסרק (לרוב בין ה-3 ל-4). נגרמת עקב לחץ מכני החוזר על עצמו בין הקרקע לבין הרצועה המסרקית הרוחבית העמוקה.
- הקשת הרוחבית (Transverse Arch)אחת משלוש הקשתות בכף הרגל. קשת זו עוברת לרוחב כף הרגל ונתמכת משמעותית על ידי הרצועה המסרקית הרוחבית העמוקה המונעת את קריסתה ואת השתטחות המסרקים.
- מנגנון כבל מתיחה (Tie-Bar Mechanism)מונח ביומכני המתאר מבנה אנטומי (כמו הרצועה או החיתולית) הפועל תחת עומס מתיחה כדי לחבר שני קצוות של קשת ולמנוע את התרחבותה תחת משקל.
מבוא לאנטומיה של כף הרגל והקשת הרוחבית
כף הרגל האנושית היא יצירת מופת של הנדסה ביומכנית, אשר התפתחה אבולוציונית כדי לאפשר עמידה זקופה, הליכה יעילה על שתיים (Bipedalism) וריצה בתנאי שטח משתנים. בניגוד לשאר הפרימטים, כף הרגל של האדם מתאפיינת בקשתות מובחנות התורמות ליכולת בלימת הזעזועים ואגירת האנרגיה. המבנה השלדי של כף הרגל כולל 26 עצמות, עשרות מפרקים, ורשת ענפה של שרירים ורצועות הפועלים בסינרגיה מוחלטת.
קדמת כף הרגל (Forefoot) מורכבת מחמש עצמות המסרק (Metatarsals) ומעצמות האצבעות (Phalanges). החיבור בין ראשי עצמות המסרק לבין בסיסי הגלילים המקורבים של האצבעות יוצר את מפרקי המסרק והגליל (Metatarsophalangeal joints - MTPJs). מפרקים אלו נתונים לעומסים אדירים - החל מפי 1 עד פי 3 ממשקל הגוף בזמן הליכה, ועד פי 16 ממשקל הגוף במהלך קפיצה. כדי לעמוד בעומסים אלו מבלי לקרוס, המערכת נסמכת על ייצוב סטטי ודינמי. הייצוב הדינמי מסופק על ידי השרירים הפנימיים והחיצוניים של כף הרגל, בעוד שהייצוב הסטטי מסופק על ידי מבנים פיברוטיים סמיכים. בראש מערך הייצוב הסטטי של הקשת הרוחבית ניצבת הרצועה המסרקית הרוחבית העמוקה - Deep transverse mtatarsel ligament.
אמבריולוגיה, התפתחות אבולוציונית ומבנה שלדי
כדי להבין במלואה את תרומתה של הרצועה המסרקית הרוחבית העמוקה לתפקוד היומיומי של האדם, יש להתבונן בהתפתחותה מרמת העובר ועד למבנה הבוגר, וכן להבין את ההבדלים בינה לבין מבנים מקבילים בבעלי חיים אחרים.
שלבי ההתפתחות בעובר
מערכת השלד והגפיים בגוף האדם מתחילה להיווצר בין השבוע הרביעי לשבוע השמיני של ההיריון. ניצני הגפיים התחתונות מופיעים כבליטות על פני השטח הקדמי-צידי של העובר. תהליך זה מונחה על ידי מפל ריכוזים של גורמי גדילה ממשפחת הפיברובלסטים (Fibroblast growth factors), המכוונים את ההתפתחות מהחלק המקורב (הקרוב לגוף) אל החלק המרוחק (אצבעות הרגליים).
בסביבות השבוע הארבעה וחצי להיריון, המבנה הבסיסי של כף הרגל מתחיל להתגבש. בשלב זה מופיעים תרשימי סחוס אשר מהווים את התשתית לעצמות המסרק, ומלווים בהופעת סיבי השרירים הראשוניים. הרקמות החיבוריות, ובכללן הרצועה המסרקית הרוחבית העמוקה, מתפתחות משכבת המזודרם (Mesoderm) העוברית. התעבויות של תאי מזנכימה (Mesenchymal condensations) הן אלו שיוצרות את השלד הראשוני ואת רצועות התמיכה החזקות שסביבו, הרבה לפני שתהליך ההתגרמות (Ossification) הופך את הסחוס לעצם נוקשה.
קשתות כף הרגל: מאפיין אנושי ייחודי
כדי להבין את חשיבותה של הרצועה המסרקית, יש להבין תחילה כיצד כף הרגל האנושית התעצבה במהלך האבולוציה במעבר להליכה זקופה.
ראשית, עצמות שורש הרגל (Midfoot) קיבלו צורה של טריז - כלומר, הן רחבות בחלקן הגבי וצרות בחלקן הפלנטרי (הפונה לקרקע). ממש כמו אבנים בקשת של גשר עתיק, צורה זו יוצרת באופן טבעי את המבנה המקומר של כף הרגל. אולם, שלד העצמות בלבד אינו מספיק כדי לשאת את עומס משקל הגוף. כדי שהקשת לא תקרוס, התפתחו בבסיס כף הרגל רצועות פלנטריות עבות וחזקות. רצועות אלו "נועלות" את העצמות יחדיו והופכות את מרכז כף הרגל למבנה קשיח ויציב, המתפקד כקפיץ המסוגל לספוג זעזועים ולאגור אנרגיה אלסטית בכל צעד.
השינוי האבולוציוני הדרמטי ביותר התרחש באזור הבוהן הגדולה. בשונה מקופי אדם, שכף רגלם משמשת ללפיתה וטיפוס בזכות "בוהן נגדית" חופשית (בדומה לאגודל בכף היד), באדם הבוהן הייתה חייבת להתיישר ולהיצמד לשאר האצבעות כדי לספק דחיפה יעילה קדימה. מה שמונע מהבוהן שלנו לנוע הצידה ונועל אותה יחד עם שאר אצבעות כף הרגל, היא בדיוק אותה רצועה מסרקית רוחבית עמוקה. באדם, רצועה זו התפתחה כך שהיא מחברת את כל חמשת ראשי המסרקים כיחידה אחת - מבנה ייחודי שאינו קיים באותה צורה באף חיה אחרת.
(הערה קלינית: המבנה הקשתי של השלד והרצועות קיים בשלמותו מרגע הלידה. עם זאת, בכפות רגליים של תינוקות הקשתות לרוב נסתרות מן העין ויוצרות מראה של "כף רגל שטוחה", וזאת בשל כרית שומן תת-עורית עבה (Fat pad) האופיינית לגיל הרך, אשר נספגת עם תחילת ההליכה).
אנטומיה מפורטת: רצועות המסרקים הרוחבים העמוקים
הרצועה המסרקית הרוחבית העמוקה איננה מבנה אנטומי דק ופשוט, אלא מכלול הנדסי מתוחכם המקשר בין חלקיה השונים של קדמת כף הרגל. הרצועה מורכבת מארבע רצועות (Bands) קצרות, רחבות, עבות וחזקות מאוד, אשר נמתחות באופן אופקי (רוחבי) בין ראשי עצמות המסרק.
תחל (Origin) ואחז (Insertion) מדויקים
כדי לעמוד בסטנדרטים האקדמיים הנוקשים של התיאור האנטומי, יש לדייק בנקודות ההתחלה והסיום של הרצועה. בניגוד לרצועות רגילות הנאחזות ישירות בעצם החשופה, הרצועה המסרקית הרוחבית העמוקה מתחברת אל הפלטות הפלנטריות - אותן כריות עבות דמויות-סחוס הממוקמות מתחת למפרקי האצבעות.
- התחל (Origin): סיבי הרצועה המסרקית הרוחבית העמוקה נאחזים בגבולות הצידיים והפנימיים של הפלטות הפלנטריות (Plantar plates) הממוקמות בבסיסם הפלנטרי (התחתון) של מפרקי המסרק והגליל (MTPJs - Metatarsophalangeal Joints). בנוסף, הם מתמזגים עם הרצועות הפלנטריות של מפרקים אלו ועם מעטפות הגידים המכופפים של האצבעות. במובן הרחב יותר, הסיבים העמוקים של החיתולית הכפית (Plantar fascia) מתפצלים באזור ראשי המסרקים ומשתלבים גם הם אל תוך הרצועה המסרקית הרוחבית העמוקה.
- האחז (Insertion): הרצועה נמשכת אופקית (טרנסברסלית) מהפלטה הפלנטרית של מפרק מסרק אחד, ונאחזת בפלטה הפלנטרית של המפרק השכן לו. כך, ארבע הרצועות יוצרות גשר המשכי המחבר את המסרק הראשון לשני, את השני לשלישי, את השלישי לרביעי, ואת הרביעי לחמישי.
הפלטה הפלנטרית עצמה, אליה מחוברת הרצועה, מורכבת מהרכב דומה לזה של הפלטות הכפיות (Palmar plates) בשורש כף היד, אך תחת עומסי נשיאת משקל כבדים בהרבה. החלק המרכזי של הפלטה הוא העבה ביותר, והיא הופכת לדקה יותר בשוליה (היכן שהיא מתחברת לרצועה הרוחבית). בחינה היסטולוגית מראה כי מרכז הפלטה מכיל מטריקס של סחוס (Cartilage matrix) מובהק, בעוד שככל שמתרחקים לצדדים החומר הופך לפיברוטי ודומה יותר לרצועה מסורתית.
יחסים אנטומיים וסביבה מרחבית
מעבר למבנה העצמי שלה, מיקומה של הרצועה המסרקית הרוחבית העמוקה מייצר סביבה מרחבית (Topographical anatomy) קריטית, המחלקת את קדמת כף הרגל למדורים גביים (Dorsal) ופלנטריים (Plantar) באזור מפרקי האצבעות.
| המבנה האנטומי בסביבת הרצועה |
מיקום ביחס לרצועה המסרקית הרוחבית העמוקה |
תיאור ותפקיד פיזיולוגי |
| שרירים בין-עצמיים גביים (Dorsal Interossei) |
חולפים גבית (Dorsal / מעל) לרצועה |
שרירים אלו ממוקמים בין עצמות המסרק ותפקידם העיקרי הוא הרחקת האצבעות (Abduction) מציר האמצע של כף הרגל. הגידים שלהם עוברים מעל לרצועה החוצה למפרקים. |
| שרירים תולעיים (Lumbricals) |
חולפים פלנטרית (Plantar / מתחת) לרצועה |
ארבעה שרירים קטנים וחיוניים שמקורם בגידי מכופף האצבעות הארוך. הם עוברים מתחת לרצועה המסרקית, עולים למעלה ומסייעים בכיפוף בסיס האצבעות ויישור הקצוות. |
| כלי דם דיגיטליים (Digital Vessels) |
חולפים פלנטרית (Plantar / מתחת) לרצועה |
עורקים וורידים קטנים המספקים דם לאצבעות כף הרגל ולרקמות הרכות. הם מלווים את העצבים ונמצאים בסיכון ללחץ ואיסכמיה באזור זה. |
| עצבים דיגיטליים (Digital Nerves) |
חולפים פלנטרית (Plantar / מתחת) לרצועה |
עצבים תחושתיים המספקים תחושה לאצבעות. עצבים אלו (במיוחד העצב הדיגיטלי המשותף בין אצבע 3 ל-4) פגיעים ללחץ ולכליאה על ידי הרצועה מלמעלה והרצפה מלמטה. |
| שריר מתוויך הבוהן הגדולה (Adductor Hallucis) |
תחל (Origin) של הראש האופקי מתחיל מהרצועה |
לשריר זה ראש אלכסוני וראש אופקי (Transverse head). הראש האופקי נאחז ישירות על פני הרצועה המסרקית הרוחבית העמוקה במפרקים 3-5, ומייצר כוח משיכה לקירוב הבוהן פנימה. |
היחסים המרחביים הללו הם קריטיים במיוחד להבנת הכאב בכף הרגל. הרצועה המסרקית יוצרת מעין "גג" או תקרה נוקשה עבור המדורים התחתונים, שבהם עוברים העצבים וכלי הדם הפגיעים אל עבר האצבעות.
מערכת כלי הדם (Blood Supply) והלימפה
כף הרגל דורשת אספקת דם רציפה ומסיבית כדי לתמוך בפעילות השרירים ולתחזק את הרקמות נושאות המשקל. זרימת הדם לקדמת כף הרגל נגזרת מעורקי השוקה (Tibial arteries). בחלק הגבי של כף הרגל, עורק השוקה הקדמי מתפצל לעורק גב הרגל (Dorsalis pedis) ולעורק שורש הרגל הצידי (Lateral tarsal artery). שני אלו מתאחדים ליצירת טבעת עם עורק הקשת (Arcuate artery), אשר ממנו יוצאים הענפים לאצבעות. בחלק הפלנטרי (Plantar aspect), שבו שוכנת הרצועה המסרקית הרוחבית העמוקה (Deep transverse metatarsal ligament), התמונה מורכבת יותר. עורק השוקה האחורי (Posterior tibial artery) מתפצל לעורק הפלנטרי המדיאלי והלטרלי (Medial and lateral plantar arteries). עורקים אלו נפגשים ויוצרים את הקשת הפלנטרית העמוקה (Deep plantar arch). מהקשת העמוקה יוצאים העורקים המסרקיים (Metatarsal arteries) הנעים לכיוון האצבעות ומספקים דם לפלטות הפלנטריות, לשרירים המקומיים ולרצועה הרוחבית. עורק השוקית (Fibular/Peroneal artery) תורם גם הוא באמצעות ענפים חודרים (Perforating branches) באזור הקרסול והחלק המרוחק. רשת מסועפת זו מבטיחה כי הרקמות הרכות בסביבת הרצועה יקבלו חמצן, אך במצבי לחץ חריג (כמו ישיבה ממושכת על קצות האצבעות), זרימת הדם לכלים הקטנים העוברים מתחת לרצועה עלולה להיפגע, מה שמוביל לאיסכמיה מקומית.
ביומכניקה ופיזיולוגיה: כיצד פועלת כף הרגל תחת עומס
הבנת האנטומיה הסטטית אינה מספקת כדי להעריך את החשיבות של הרצועה המסרקית הרוחבית העמוקה. כף הרגל איננה בלוק עץ יציב, אלא מכונה דינמית המשתנה משבריר שנייה למשנהו.
שלבי מחזור ההליכה (Gait Cycle)
מחזור ההליכה נחלק למספר שלבים, והכוחות המופעלים על כף הרגל והרצועה המסרקית הרוחבית משתנים בכל שלב:
- מגע העקב (Heel Strike): שלב זה מהווה כ-15% ממחזור ההליכה. כוח תגובת הקרקע (Ground Reaction Force - GRF) עובר דרך העקב. שרירי קדמת הרגל מתכווצים בצורה אקסצנטרית (התארכות תוך כדי כיווץ) כדי לבלום את טריקת קדמת כף הרגל לקרקע בצורה חלקה.
- שלב נשיאת המשקל המלא (Midstance): כף הרגל כולה באה במגע עם הקרקע, והופכת לפלטפורמה גמישה הסופגת את הזעזועים. בעלי כף רגל שטוחה (Planovalgus) נדרשים להפעיל את שרירי כף הרגל הפנימיים בעוצמה גבוהה יותר ולמשך זמן ארוך יותר בשלב זה כדי לייצב את העצמות, בניגוד לכף רגל בעלת קשת גבוהה (Supinated) הדורשת פחות גיוס שרירי. בשלב זה, הקשת הרוחבית מקבלת את משקל הגוף ונוטה להשתטח. כאן בדיוק נכנסת לפעולה הרצועה המסרקית הרוחבית העמוקה, המונעת מראשי המסרקים לברוח לצדדים.
- שלב ההתנתקות והדחיפה (Push-off / Terminal Stance): העקב מתרומם מהקרקע, וכל משקל הגוף (בתוספת תאוצה המגדילה את העומס) עובר אל ראשי עצמות המסרק ואל האצבעות. מפרקי המסרק והגליל (MTPJs) נכנסים לכפיפה גבית קיצונית. כפיפה גבית זו מותחת את החיתולית הכפית ואת הפלטות הפלנטריות המחוברות אליה. העמוד הצידי של כף הרגל פועל כמייצב סנסורי עיקרי, בעוד הבסיס של המסרק החמישי לבדו סופג עומסים משמעותיים.
מנגנון "כבל המתיחה" (The Tie-Bar Mechanism)
תפקיד מפתח של הרצועה המסרקית הרוחבית העמוקה הוא לשמש כ"כבל מתיחה" רוחבי (Tie-bar). בעוד החיתולית הכפית משמשת ככבל מתיחה אורכי עבור הקשת האורכית (מעין מיתר המחבר את קשת הדריכה מהעקב ועד לאצבעות), הרצועה המסרקית משרתת את אותה מטרה בדיוק בציר הרוחבי.
כאשר משקל הגוף יורד על הקשת הרוחבית, העצמות שואפות להתרחק זו מזו - תהליך הידוע בשם Splaying. הרצועה המסרקית מונעת את ההתפשטות הזו בכך שהיא מחזיקה את ראשי העצמות מאוגדים יחדיו כיחידה מכנית אחת. היציבות המסופקת על ידי פלטות אלו, החיתולית הכפית, והרצועה המסרקית הרוחבית העמוקה מסייעת לשמור על עמידות מפרקי האצבעות מפני קריסה כפית (Plantar) או תת-פריקה גבית (Dorsal subluxation).
נתונים מחקריים אודות תרומת הרצועה לנוקשות
חוקרים במעבדות ביומכניות בדקו את התרומה המדויקת של הרצועה ליציבות, באמצעות מודלים הנדסיים ממוחשבים (Finite Element Analysis) ובחינת גופות אדם.
- במודל ממוחשב: נמצא כי הקשת הרוחבית חיונית להמרת מאמץ כפיפה במישור החיצי ליצירת נוקשות אורכית של כף הרגל. הרצועה המסרקית קושרת את ההשתטחות הרוחבית ובכך מגדילה את העמידות. הכפלת החוזק (Young's modulus) של הרצועה המודלת הביאה לעלייה בלחצי החיתוך (von Mises stress) בעצמות עצמן, אך הפחיתה את הלחץ על פני שטח הדריכה הפלנטרי ב-14.2%. חשוב מכך, היא הפחיתה את שקיעת העצם הסקפואידית (Scaphoid subsidence) - אשר מעידה על קריסת הקשת הפנימית - בלא פחות מ-54.1%, והפחיתה את המתיחה שחווה החיתולית הכפית (Plantar fascia) ב-38.5%. נתונים אלו מבהירים כי רצועה רוחבית שלמה אינה רק תורמת למבנה המקומי, אלא מהווה בורג ראשי בהפחתת העומס על רקמות פלנטריות מרכזיות, ועשויה למנוע דלקות כגון Plantar fasciitis.
- במחקרי גופות (Cadaveric Studies): בדיקות שנערכו על מפרקי מסרק-גליל שני, שלישי ורביעי בלוויית רובוט מכני בודק עומסים, סיפקו מדדים מספריים מוחלטים באשר לחשיבות הרצועה.
הנתונים המפורטים בטבלה להלן מדגימים בבירור כיצד פגיעה ברצועה (כפי שעשוי לקרות במקרים כירורגיים שבהם חותכים את הרצועה, או במקרי טראומה וניוון מתמשך) מחלישה את המפרק באופן מיידי ומובהק סטטיסטית:
| מצב הרצועה המסרקית הרוחבית העמוקה |
נוקשות לכפיפה גבית (Dorsiflexion Stiffness) |
נוקשות כנגד פריקה גבית (Subluxation Stiffness) |
| מצב תקין / שלם (Intact) |
0.52 ± 0.15 ניוטון למעלה (N/deg) |
3.55 ± 0.66 ניוטון למילימטר (N/mm) |
| חיתוך חד-צדדי (Unilateral Transection) |
ירידה של 17.3% (0.43 ± 1.00 N/deg) |
ירידה של 16.1% (2.98 ± 0.64 N/mm) |
| חיתוך דו-צדדי (Bilateral Transection) |
ירידה נוספת של 5.8% (0.40 ± 0.08 N/deg) |
ירידה נוספת של 7.6% (2.71 ± 0.48 N/mm) |
נתונים אלו מאוששים באופן פוזיטיבי כי ניתוק חד-צדדי או דו-צדדי של הרצועה גורם לאובדן משמעותי של יציבות מפרק ה-MTP הקטן, ומותיר את המפרק חשוף לפריקות ולעיוותים מבניים.
פתולוגיות ומשמעות קלינית אורטופדית
לאור מיקומה האסטרטגי ותפקידה בספיגת עומסים קיצוניים, הרצועה המסרקית הרוחבית העמוקה מעורבת ישירות במספר פתולוגיות שכיחות ביותר בכף הרגל. הפתולוגיות אינן נובעות לרוב מקרע טראומטי חד, אלא מעומסי יתר כרוניים (Overuse injuries), חוסר איזון ביומכני, או לחץ פיזי שהרצועה עצמה מייצרת על המבנים שתחתיה.
זוהי ללא ספק הפתולוגיה המזוהה ביותר עם הרצועה המסרקית הרוחבית העמוקה. למרות שמה המטעה, לא מדובר בגידול סרטני או שפיר של תאי העצב ("נוירומה" אמיתית), אלא בנוירופתיה דחיסתית (Compressive neuropathy) ולעיתים אף במצב ניווני הנגרם מגירוי ולחץ כרוני. מצבים רפואיים אלו מכונים לעיתים גם Morton metatarsalgia, Interdigital neuritis, או Intermetatarsal neuroma.
האטיולוגיה והמכניזם של הפגיעה:
מרבית הנוירומות של מורטון מתפתחות בחלל הבין-אצבעותי השלישי, כלומר בין ראשי מסרקים שלוש וארבע. קיימות לכך סיבות אנטומיות וסביבתיות רבות:
- עובי העצב: באזור זה במדויק, העצב הדיגיטלי המשותף מקבל סעיפים עצביים הן מהעצב הפלנטרי הלטרלי והן מהעצב הפלנטרי המדיאלי. חיבור זה יוצר עצב מרכזי בעל קוטר עבה יותר בהשוואה לחללים האחרים, אשר מועד יותר להידחק בחלל הצר.
- אפקט ה"מפצח האגוזים" הביומכני: העצב העבה מונח ממש מתחת לרצועה המסרקית הרוחבית העמוקה החזקה, ומעליו נמצאים כרית השומן הפלנטרי, הרקמה התת-עורית, והעור הנוגע בקרקע. בכל צעד, במיוחד בשלב הדחיפה בהליכה, הקרקע דוחפת את העצב והרקמות כלפי מעלה. מנגד, הרצועה המסרקית הרוחבית העמוקה אינה מתגמשת, ונדחפת כלפי מטה יחד עם ראשי המסרקים. כך, העצב נלכד ונמחץ בחלל סגור.
- תיאוריות משלימות (Ischemic & Bursal Theories): מעבר ללחץ הפיזי הישיר, קיימות תיאוריות כי הטראומה העקבית לעורק הדיגיטלי (אשר נמחץ יחד עם העצב מתחת לרצועה) גורמת להיצרות של חלל כלי הדם (Ischemic theory), מה שמונע חמצן מהעצב וגורם להתנוונותו ולצמיחת רקמת צלקת (Perineural fibrosis). תיאוריה נוספת גורסת כי בורסה (שקיק נוזל) הנמצאת בחלל הבין-אצבעותי מפתחת דלקת (Bursitis), מתנפחת, ומוסיפה לחץ על העצב המצוי ממילא במרחב הצר מתחת לרצועה. זה מסביר מדוע בחלל הרביעי - שם הבורסה אינה באה במגע כמעט עם חבילת כלי הדם והעצב - לא מתפתחות נוירומות כמעט לעולם.
גורמי סיכון קליניים: התסמונת נפוצה משמעותית בקרב נשים לעומת גברים. ההסבר לכך טמון בבחירות הנעלה: נעליים בעלות קדמה צרה (Tight toe boxes) דוחסות את ראשי המסרקים זה לזה אופקית (Lateral compression), מקצרות את הרווח, ומעוותות את הרצועה המסרקית. נעלי עקב מחמירות את המצב עוד יותר בכך שהן מציבות את מפרקי האצבעות בכפיפה גבית מתמדת ומעבירות את רוב משקל הגוף היישר אל מעל לאזור הלכוד. בנוסף, מטופלים בעלי כף רגל שטוחה (Flatfoot) חווים צניחה של הקשת הפנימית אשר מושכת את המבנים העצביים מדיאלית, מותחת אותם, וגורמת להחמרת הגירוי כנגד הרצועה הרוחבית.
התסמין המובהק הוא כאב דוקר, שורף או מקרין בין האצבעות השלישית והרביעית, המחמיר בהליכה או בלבישת נעליים צרות, ומוקל לאחר הורדת הנעליים או שפשוף של כף הרגל. מבחן קליני נפוץ כולל את לחיצת ראשי המסרקים יחדיו, מה שמשחזר את הכאב ואף מפיק צליל או תחושת "קליק", הנקרא Mulder's Click, בעקבות בריחת הנוירומה העבה הלוך ושוב מתחת לרצועה המסרקית המסוגרת.
אי-יציבות מפרקי ה-MTP ובוהן קלובה (Hallux Valgus)
מצבים שבהם שלמותה של הרצועה המסרקית הרוחבית העמוקה או הפלטה הפלנטרית נפגעת, מובילים לשרשרת בעיות כרוניות בכף הרגל. בתסמונת הבוהן הקלובה (Hallux Valgus - HV), הבוהן הגדולה חורגת לכיוון האצבעות הקטנות, בעוד עצם המסרק הראשונה בולטת פנימה. התהליך כרוך בשינויים בעומסים המופעלים על הקשת הרוחבית, ובכיווץ קבוע של הרקמות הצידיות של הבוהן, ובכללן שלוחת הרצועה המסרקית הרוחבית העמוקה. הרצועה אף מתחברת לעצם הססמואיד הלטרלית ולראש המסרק השני, וכך הסטייה של הבוהן גורמת למשיכת שאר המסרקים.
קיימת מחלוקת מקצועית בקרב אורטופדים מנתחים לגבי השחרור של הרצועה במסגרת ניתוחי הבוהן הקלובה. יש הסבורים שניתוק הרצועה הכרחי להשגת יישור מלא של המפרק, אולם אחרים (לאור הנתונים שהבאנו בפרק הביומכניקה) חוששים בצדק כי חיתוך הרצועה מוביל לאובדן התמיכה בקשת הרוחבית ולאי-יציבות משמעותית. אובדן היציבות במפרקי האצבעות הקטנות, הנובע מחולשת הפלטה הפלנטרית והרצועה המסרקית, גורם לא אחת לאצבעות מרחפות (Floating toe syndrome) או לאצבעות פטיש (Hammertoes). תופעות עוקבות אלו מופיעות בשכיחות מדאיגה של 20-54% מכלל המנותחים.
פתרונות טיפוליים: מהשמרני אל הכירורגי
תפקידה כה משמעותי, שכל הגישות הטיפוליות המודרניות מנסות כיום לשקם את פעולתה של הרצועה המסרקית הרוחבית או למתן את השפעתה הדוחסת, לפני פנייה לאזמל המנתחים.
רפואה מונעת וטיפול שמרני
הטיפול בכאבים בקדמת כף הרגל (Metatarsalgia או Morton's Neuroma) מתחיל בהתערבות פשוטה ואלגנטית:
- שינוי הנעלה: המטופלים מחויבים לעבור לנעליים בעלות תא אצבעות רחב (Wide toe box) המספק מקום לראשי המסרקים להתרחב בטבעיות ללא לחץ רוחבי. יש להימנע לחלוטין מנעלי עקב המגבירות את הלחץ על הרצועה מול הקרקע.
- טיפול תרופתי ופיזיקלי: שימוש בקרח להפחתת הנפיחות, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), ובמקרים של כאב כרוני, הזרקת חומר אלחוש מקומי וסטרואידים (Corticosteroids) ישירות אל מעטפת העצב ומתחת לרצועה המסרקית המסייעת בדיכוי מיידי של הדלקת. לעיתים נעשה שימוש מתקדם גם בגלי רדיו (Radiofrequency ablation) לשיתוק זמני או קבוע של העצב הפגוע.
- תיקון ביומכני מותאם אישית: השורש למרבית הבעיות נעוץ בעומסים שגויים. במצבים אלו, קיימת דרישה לאבחון מכני של הליכת המטופל ויציבתו על ידי מומחים להתאמת מדרסים אורטופדיים. מדרס המותאם אישית למידתו של המטופל יכול לכלול אלמנטים קריטיים, כגון "כרית למסרק" (Metatarsal pad) או "כיפה מטטרסלית". הגבהה כדורית רכה זו ממוקמת באזור הקשת הרוחבית, בדיוק מאחורי ראשי עצמות המסרק. בפעולתה, הכרית דוחפת את העצמות בעדינות כלפי מעלה ומפזרת מחדש את משקל הגוף הרחק מנקודת הלחץ. הסטייה מעלה מרחיקה את עצמות המסרק זו מזו במידה קלה, מרפה במעט את המתח על הרצועה המסרקית הרוחבית העמוקה, ופותחת את "המנהרה" עבור העצב, מה שמעניק לו מרווח להחלמה ולהפחתת כליאה.
התערבות כירורגית (ניתוח)
כאשר הטיפול השמרני כשל ומטופלים מדווחים על פגיעה קשה באיכות חייהם חרף שינוי הנעלה ושימוש במדרסים, נשקלת אופציה ניתוחית. הניתוח השכיח לטיפול במורטון נוירומה הוא הסרת העצב הפגוע עצמו (Neurectomy), אשר מותירה אזור חסר תחושה באצבעות כפועל יוצא.
פרוצדורה עדינה יותר כוללת שחרור וניתוק של הרצועה המסרקית הרוחבית העמוקה (DTML release או Transection) כדי "לשחרר את הלחץ" מן המנהרה התחתונה. למרות שגישה זו יעילה לעיתים בשחרור העצב ללא חיתוכו, יש לזכור את המשמעויות הביומכניות המסוכנות (ירידה של 17-23% ביציבות מפרקי ה-MTP) שתוארו בפרקים הקודמים. חיתוך הרצועה ללא התוויה מדויקת מסכן את הקשת הרוחבית ועלול ליצור עיוותי אצבעות קשים בשלב מאוחר יותר.
סובלים מכאבים או הגבלה בכף הרגל? אל תזניחו!
במכון האורטופדי "עקב אכילס", אנו מציעים אבחון מקצועי ומדרסים מדויקים בהתאמה אישית לפי מידות גבס, לתיקון הציר הקינמטי ולהפחתת העומס על כף הרגל.
בקרו באחד מסניפי "עקב אכילס":
חשוב לדעת: אנו מעניקים הנחות לחברי קופות החולים מכבי, מאוחדת ולאומית, והחזר כספי עבור מדרסים לחברי כללית מושלם / פלטינום. הייעוץ והאבחון ניתנים בחינם וללא כל התחייבות.
רשימת מקורות (Bibliography)
ספרים (ספרות אנטומית ורפואית):
- Diagnostic Imaging of the Foot and Ankle / Ulrike Szeimies, Axel Staebler, Markus Walther [1]
- Gray's Anatomy for Students Flash Cards, 3rd Edition / Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adam W. M. Mitchell [2]
- Principles of Anatomy and Physiology, 14th Edition / Tortora & Derrickson [3]
- Principles of Human Anatomy, 14th Edition / Gerard J. Tortora, Mark Nielsen [4]
אתרים רפואיים, מאמרים אקדמיים ומקורות מקוונים: