אילו שרירים שולטים בתנועת הבוהן (hallucis)?

מילון מונחים מקצועי

כדי לאפשר הבנה מדויקת של המערכות הביומכניות והאנטומיות הנדונות במסמך זה, יש להגדיר בבהירות את המונחים המקצועיים המלווים את התיאורים הרפואיים.

• תחל (Origin) מתייחס לנקודת החיבור המקורית והיציבה יותר של השריר אל העצם. לרוב, נקודה זו נמצאת במיקום קרוב יותר למרכז הגוף (פרוקסימלי) והיא משמשת כעוגן שעליו נשען השריר בעת הפעלת כוח.
• אחז (Insertion) מתאר את נקודת החיבור המרוחקת של הגיד אל העצם. בעת כיווץ השריר, נקודת האחז נמשכת לכיוון התחל, וכך נוצרת התנועה הפיזית במפרק המחבר בין העצמות.

חלוקת התפקידים בין השרירים במהלך ביצוע תנועה מוגדרת על פי היררכיה תפקודית:

• שריר האגוניסט (Agonist), או המניע הראשי (Prime Mover) הוא השריר העיקרי שמופעל כדי לבצע תנועה מסוימת, ועיקר הכוח הנדרש לתנועה זו מופק ממנו.
• שריר האנטגוניסט (Antagonist) הוא השריר הממוקם בדרך כלל בעברו הנגדי של המפרק ומייצר מומנט כוח בכיוון ההפוך לזה של האגוניסט. האנטגוניסטים אינם רק "מתנגדים", אלא ממלאים תפקיד קריטי בשמירה על יציבות המפרק, בוויסות מהירות התנועה, ובשליטה על תנועות מהירות כדי למנוע פריקה או פציעה. במקרים רבים של שיתוק ספסטי או פגיעה נוירולוגית, חוסר הרפיה של האנטגוניסט מוביל לנוקשות משמעותית המגבילה את התנועה.
• שריר סינרגיסט (Synergist) משמש ככוח עזר התומך בפעולת האגוניסט. סינרגיסטים יכולים לסייע ישירות ביצירת התנועה, או לתפקד כמקבעים (Fixators) המחזיקים את עצם התחל יציבה לחלוטין, על מנת שכל כוח הכיווץ יתורגם לתנועה באחז.
• שרירים מנטרלים (Neutralizers) הפועלים כדי לבטל תנועות משניות לא רצויות הנגרמות עקב מורכבות הציר האנטומי של האגוניסט.

במישור התנועתי של כף הרגל והקרסול, אנו מבחינים במספר תנועות בסיסיות:

• כפיפה כפית (Plantarflexion) היא תנועה המרחיקה את גב כף הרגל מהשוק, בדומה לעמידה על קצות האצבעות או לחיצה על דוושת גז.
• כפיפה גבית (Dorsiflexion) היא הפעולה ההפוכה, המקרבת את גב כף הרגל אל קדמת השוק.
• הרחקה (Abduction) מתארת תנועה של הבוהן או כף הרגל החוצה ממרכז הגוף או ממרכז כף הרגל.
• קירוב (Adduction) היא התנועה המושכת את האיבר פנימה לכיוון המרכז.
• היפוך פנימה (Inversion) מרים את שולי כף הרגל הפנימיים.
• היפוך החוצה (Eversion) מרים את השוליים החיצוניים.

הארכיטקטורה הכללית של שרירי הבוהן הגדולה

המערכת השרירית השולטת בבוהן מתחלקת לשתי קטגוריות עיקריות: שרירים חיצוניים (Extrinsic Muscles) ושרירים פנימיים (Intrinsic Muscles). השרירים החיצוניים מתחילים את דרכם בגובה השוק, חוצים את מפרק הקרסול ומעבירים את כוחם דרך גידים ארוכים אל תוך כף הרגל. בקבוצה זו נכללים פושט הבוהן הארוך (Extensor Hallucis Longus) הממוקם במדור הקדמי של השוק, ומכופף הבוהן הארוך (Flexor Hallucis Longus) הממוקם במדור האחורי העמוק של השוק.

לעומתם, השרירים הפנימיים נמצאים כולם בתוך גבולות כף הרגל עצמה, והם מאורגנים במדורים (Compartments) ובשכבות רקמת חיבור מורכבות. שרירים אלו כוללים את פושט הבוהן הקצר (Extensor Hallucis Brevis) הנמצא על גב כף הרגל, ואת מרחיק הבוהן (Abductor Hallucis), מקרב הבוהן (Adductor Hallucis), ומכופף הבוהן הקצר (Flexor Hallucis Brevis) הממוקמים בשכבות הפלנטריות (בסוליית כף הרגל).

כדי להמחיש את המורכבות האנטומית של מערכת זו, יש לדמיין את כף הרגל משתי זוויות מבט עיקריות. במבט גבי (דורסלי) על כף הרגל, ניתן להבחין ברשת השרירים הפושטים, כאשר הגיד הארוך והבולט של פושט הבוהן הארוך (Extensor Hallucis Longus) יורד מן השוק, נחגר תחת רצועות הקרסול, ונמתח עד לקצה הבוהן. לצדו, שריר פושט הבוהן הקצר (Extensor Hallucis Brevis) מגיח מעצם העקב ומתחבר לבסיס הבוהן. במבט כפי (פלנטרי) אל עבר סוליית כף הרגל, נחשפת ארכיטקטורה רב-שכבתית סבוכה. גיד מכופף הבוהן הארוך (Flexor Hallucis Longus) חולף בתעלה שבין שתי העצמות הססמואידיות (Sesamoid Bones), בעוד ששריר מרחיק הבוהן (Abductor Hallucis) מעגן את הגבול הפנימי של הקשת, ושריר מקרב הבוהן (Adductor Hallucis) נפרס לרוחב כף הרגל בצורת מניפה. מבנה מרחבי זה מאפשר שליטה תלת-ממדית מדויקת בבוהן הגדולה במהלך נשיאת עומסים.

פושט הבוהן הארוך (Extensor Hallucis Longus)

פושט הבוהן הארוך (Extensor Hallucis Longus) הוא שריר דק וחזק הממוקם במדור הקדמי של השוק התחתונה. למרות שטח החתך הצר שלו ביחס לשרירי השוק האחוריים, חשיבותו הביומכנית עצומה, שכן הוא אחראי למניעת היתקלות של הבוהן בקרקע ולצמצום סכנת מעידה במהלך החלק הדינמי של ההליכה.

התחל האנטומי של שריר זה ממוקם בחצי האמצעי של המשטח הקדמי של עצם השוקית (Fibula) וכן על גבי הקרום הבין-עצמי (Interosseous Membrane) המחבר בין עצם השוקית לעצם השוקה (Tibia). משם, סיבי השריר יורדים כלפי מטה ופנימה, והופכים לגיד ארוך. הגיד חולף מתחת לרצועת הפושטים התחתונה (Inferior Extensor Retinaculum), אשר משמשת כגלגלת ומונעת מהגיד לבלוט החוצה כמו מיתר של קשת (Bowstringing) בעת הפעלת מתח. האחז של הגיד ממוקם בחלק הגבי-מרכזי של בסיס הגליל המרוחק (Distal Phalanx) של הבוהן הגדולה. יש לציין כי קיימת שונות מורפולוגית רבה בשריר זה בקרב בני אדם; מחקרים אנטומיים מצאו כי בכ-57% מהמקרים (סוג I) הגיד נותר יחיד, בעוד שבמקרים אחרים הוא מתפצל לשני גידים (סוג II) או אפילו לשלושה גידים (סוג III) אשר נאחזים גם בגליל המקורב (Proximal Phalanx) או בקופסית המפרק (Joint Capsule). לעיתים קרובות נמצא גיד עזר המכונה ATEHL, אשר תורם לייצוב נוסף של המפרק.

מבחינה פיזיולוגית, פושט הבוהן הארוך (Extensor Hallucis Longus) מקבל את אספקת הדם שלו מהעורק השוקתי הקדמי (Anterior Tibial Artery), ומעוצבב על ידי העצב השוקיתי העמוק (Deep Fibular Nerve) אשר מקורו בשורשי העצבים L4 עד S1 שבעמוד השדרה. פגיעה בעצב זה, למשל כתוצאה מטראומה סביב צוואר עצם השוקית, מובילה לשיתוק של המדור הקדמי ולתופעה קלינית הנקראת "צניחת כף רגל" (Drop Foot). במצב זה, החולה אינו מסוגל לבצע כפיפה גבית אקטיבית ונאלץ לאמץ הליכה מפצה בעלת הרמת ברך גבוהה (High-step gait) כדי למנוע גרירה של הרגל.

הביומכניקה של פושט הבוהן הארוך מורכבת מפעולתו על שני מפרקים במקביל. במפרקי הבוהן (MTP ו-IP), הוא משמש כאגוניסט מובהק לביצוע פשיטה (Extension). במפרק הקרסול, הוא מתפקד כסינרגיסט לשריר השוקה הקדמי (Tibialis Anterior) ולפושט האצבעות הארוך (Extensor Digitorum Longus) בביצוע כפיפה גבית (Dorsiflexion) של כף הרגל כולה. נוסף על כך, מיקומו האנטומי מאפשר לו לסייע באופן מתון בהיפוך פנימה (Inversion) של כף הרגל. האנטגוניסטים הראשיים של שריר זה הם מכופף הבוהן הארוך (Flexor Hallucis Longus) ומכופף הבוהן הקצר (Flexor Hallucis Brevis), המופקדים על הורדת הבוהן כלפי הקרקע. במצבים נוירולוגיים של ספסטיות, כגון לאחר אירוע מוחי או שיתוק מוחין, התנגדות רפלקסיבית של האנטגוניסטים יוצרת נוקשות דמוית סכין קפיצית (Clasp-knife rigidity), אשר מעכבת את התארכות השרירים ומקשה מאוד על הליכה ועל התאמת הנעלה.

פושט הבוהן הקצר (Extensor Hallucis Brevis)

פושט הבוהן הקצר (Extensor Hallucis Brevis) הוא שריר פנימי רחב ודק, הממוקם על חלקה הגבי (דורסלי) של כף הרגל. בספרות האנטומית הקלאסית, שריר זה מתואר לעיתים כחלקה הפנימי (מדיאלי) של מסת שריר גדולה יותר הנקראת פושט האצבעות הקצר (Extensor Digitorum Brevis). עם זאת, ההפרדה התפקודית שלו מעניקה לו חשיבות ייחודית בביומכניקה של הבוהן הגדולה.

התחל של פושט הבוהן הקצר נמצא בחלק הקדמי, העליון והצידי של עצם העקב (Calcaneus), וכן הוא שואב סיבים מרצועת הפושטים התחתונה (Inferior Extensor Retinaculum) ומהרצועה הטאלו-קלקנאית הבין-עצמית (Interosseous Talocalcaneal Ligament). סיבי השריר נמתחים באלכסון על פני גב כף הרגל לכיוון פנים, ויוצרים גיד אשר נאחז בבסיס הגליל המקורב (Proximal Phalanx) של הבוהן הגדולה.

הפיזיולוגיה של פושט הבוהן הקצר דומה לזו של מקבילו הארוך; הוא מעוצבב על ידי הענף הצידי המסופי של העצב השוקיתי העמוק (Deep Fibular Nerve), וניזון מדם המגיע מעורק גב הרגל (Dorsalis Pedis Artery). השליטה העצבית המשותפת מבטיחה סנכרון מושלם בין השרירים הפושטים החיצוניים והפנימיים.

פעולתו הביומכנית העיקרית של פושט הבוהן הקצר (Extensor Hallucis Brevis) היא פשיטה של הבוהן במפרק המסרקי-גלילי (MTP), ובכך הוא מהווה אגוניסט לתנועה זו. מחקרי אלקטרומיוגרפיה (EMG) עדכניים המבוססים על חוטים תוך-שריריים מונחי אולטרסאונד הראו כי שריר זה מתכווץ בצורה משמעותית בשלב המגע הראשוני של כף הרגל עם הקרקע (בין 0% ל-20% ממשך התמיכה של מחזור ההליכה), ולעיתים מפגין גל פעילות נוסף בשלבי הניתוק (80% עד 100% משלב התמיכה). ממצאים אלו מצביעים על כך שמעבר לפונקציית הפשיטה, פושט הבוהן הקצר מתפקד כסינרגיסט חשוב לשרירי המדור הקדמי בבלימת הזעזועים ובייצוב אקטיבי של הבוהן בעת הנחיתה. מולו ניצבים האנטגוניסטים המכופפים, ובראשם מכופף הבוהן הקצר (Flexor Hallucis Brevis). חוקרים משערים כי האיזון האנטגוניסטי בין הגיד העזר של פושט הבוהן הארוך (ATEHL) לבין פושט הבוהן הקצר חיוני למניעת כוחות גזירה שעלולים להוביל להתפתחות העיוות השכיח הלוקס ולגוס (Hallux Valgus).

מכופף הבוהן הארוך (Flexor Hallucis Longus)

מכופף הבוהן הארוך (Flexor Hallucis Longus) הוא מהשרירים הגדולים והחזקים ביותר מבין אלו השייכים למדור האחורי העמוק של השוק. יחד עם שריר השוקה האחורי (Tibialis Posterior), מכופף האצבעות הארוך (Flexor Digitorum Longus), ושריר בית הברך (Popliteus), הוא מהווה את ליבת המערכת המספקת את כוח הדחיפה של גוף האדם קדימה.

התחל של שריר זה נמצא במשטח האחורי של השליש התחתון של עצם השוקית (Fibula) ועל הקרום הבין-עצמי (Interosseous Membrane) הסמוך לו. עובדה זו מעניינת מבחינה ביומכנית, שכן הבוהן ממוקמת בצד הפנימי של הרגל, ואילו התחל של השריר המכופף אותה נמצא בצד החיצוני של השוק. כדי להגיע ליעדו, גיד השריר מבצע מהלך מפותל: הוא יורד אל מאחורי הפטישון הפנימי (Medial Malleolus) שבאזור הקרסול, חולף בתוך חריץ ייעודי במשטח האחורי של עצם הקרסול (Talus), וממשיך דרך חריץ נוסף הממוקם מתחת למדף הגרמי של עצם העקב, המכונה Sustentaculum Tali. לאחר חציית מפרק הקרסול, הגיד חוצה באלכסון את סוליית כף הרגל אל עבר הבוהן הגדולה, עובר בדיוק בין שני ראשי שריר מכופף הבוהן הקצר (Flexor Hallucis Brevis), ונאחז באופן סופי במשטח הפלנטרי של בסיס הגליל המרוחק (Distal Phalanx). במהלך מסלולו, קיימת רצועת חיבור פיברוטית (Fibrous slip) המחברת בין הגיד שלו לגיד של מכופף האצבעות הארוך, עובדה בעלת השלכות כירורגיות משמעותיות בתכנון העברות גידים.

מערכת העצבים שולטת בשריר זה באמצעות עצב השוקה (Tibial Nerve), ואספקת הדם המסיבית הדרושה לעבודתו הדינמית מסופקת על ידי הענפים השריריים של העורק השוקיתי (Peroneal Artery), היוצא מתוך המערכת השוקתית האחורית.

מבחינה ביומכנית, הפונקציה הבלעדית של מכופף הבוהן הארוך כאגוניסט היא כיפוף פלנטרי של הגליל המרוחק במפרק הבין-גלילי (IPJ), ולפיכך כיפוף הבוהן הגדולה כולה כלפי הקרקע. במקביל, הוא משמש כסינרגיסט פעיל מאוד לכפיפה כפית (Plantarflexion) של כל מפרק הקרסול, וליצירת היפוך פנימה (Inversion) של כף הרגל. בשלבי סיום ההליכה, לפני ניתוק האצבעות מהקרקע (Toe-off), שריר זה מייצר כוחות עצומים, הנושאים חלק ניכר ממשקל הגוף ומאפשרים את הדחיפה האנכית הנדרשת להתקדמות. מעבר לתרומתו לתנועה, מחקרים מראים כי הפעלה אקטיבית של מכופף הבוהן הארוך ברגע הנחיתה משככת זעזועים באופן משמעותי, תוך הפחתת שיאי כוח התגובה של הקרקע (Ground Reaction Forces) במישורים האנכיים והאופקיים. השרירים האנטגוניסטים מולו הם פושט הבוהן הארוך (Extensor Hallucis Longus) והקצר (Extensor Hallucis Brevis), אשר פעילותם מדוכאת הדדית במנגנון אינהיביציה רציפרוקלית כאשר הוא מכווץ במלוא העוצמה.

בקליניקה, חוזקו הרב וקירבתו האנטומית של גיד שריר זה לגיד אכילס הופכים אותו למועמד המוביל לניתוחי העברת גידים (Tendon Transfer) במקרים של קרע כרוני ובלתי הפיך של גיד אכילס. מאידך, פעימות מתמשכות ועומסי יתר על גיד המכופף הארוך, בייחוד בקרב רקדני בלט או אתלטים, גורמות לעיתים לתסמונת חסימתית בשרוול הגיד (Stenosing Tenosynovitis) ולכאבים חמורים במהלך הפעלת המפרק.

מכופף הבוהן הקצר (Flexor Hallucis Brevis)

מכופף הבוהן הקצר (Flexor Hallucis Brevis) הוא שריר פנימי קריטי, הממוקם בשכבה השלישית של שרירי סוליית כף הרגל (Plantar Intrinsic Muscles). שריר זה מספק יציבות מבנית ותפקודית יוצאת דופן לבוהן הגדולה, בזכות מבנה מורפו-אנטומי מיוחד העוטף את העצמות הססמואידיות (Sesamoid Bones) של כף הרגל.

למכופף הבוהן הקצר יש תחל מפוצל לשני ראשים. הראש הצידי (Lateral Head) נובע מהמשטחים הפלנטריים של עצם הקובייה (Cuboid) ושל עצם הטריז הצידית (Lateral Cuneiform). הראש הפנימי (Medial Head) נובע לעיתים קרובות מתוך הרקמה הגידית של שריר השוקה האחורי (Tibialis Posterior). ככל שהשריר מתקדם לעבר הבוהן, שני הראשים מתמזגים לכרס שריר אחת רחבה. אולם, רגע לפני ההגעה למפרק המסרקי-גלילי (MTP), הגיד המשותף מתפצל שוב לשתיים. פיצול זה יוצר מעין משולש או מנהרה, אשר דרכה חולף הגיד הארוך והעבה של מכופף הבוהן הארוך (Flexor Hallucis Longus). לבסוף, שני חציי האחז של מכופף הבוהן הקצר עוטפים את שתי העצמות הססמואידיות (המשמשות כגלגלות המגדילות את זרוע המנוף) ונאחזים בשוליים הלטרליים והמדיאליים של בסיס הגליל המקורב של הבוהן. מחקרים אנטומיים שמדדו את שטחי האחז הללו מצאו כי האחז המדיאלי ארוך במעט מהלטרלי (11.5 מ"מ בממוצע לעומת 9.5 מ"מ), נתון שהוא בעל חשיבות מכרעת בניתוחי כריתה או החלפת מפרק, בהם שמירה על בסיס של כ-10 מ"מ חיונית לשימור תפקוד השריר ולמניעת עיוות הבוהן.

עצבוב השריר מתבצע על ידי עצב הכף הפנימי (Medial Plantar Nerve), ואספקת הדם אליו מגיעה משלוחות של עורקי השוקה האחוריים והשוקיתיים.

כאגוניסט, פעולתו הבלעדית של מכופף הבוהן הקצר היא כיפוף של הבוהן במפרק ה-MTP, תוך משיכת הגליל המקורב מטה לעבר הקרקע. אף שמומנט הכוח הכללי המופק ממנו קטן מזה של המכופף הארוך, ל-FHB יש תפקיד קריטי בקיבוע הבוהן בעת נשיאת משקל מלאה. חוקרים הראו שיש הבדל משמעותי בהפעלת השרירים על פי סוג המטלה: בעת "אחיזת אצבעות" (Toe-gripping) הכוללת כיפוף של כלל המפרקים, המכופף הארוך דומיננטי הרבה יותר. לעומת זאת, בעת דחיפת הבוהן כנגד משטח אופקי כשהמפרק מיושר (Toe-pushing), מערכת העצבים נסמכת באופן נרחב יותר על מכופף הבוהן הקצר (Flexor Hallucis Brevis). בנוסף, הוא פועל כסינרגיסט התומך בקשת האורכית הפנימית של כף הרגל, ומסייע ביצירת מתח במהלך הניתוק מהקרקע. האנטגוניסט הישיר של תנועה זו הוא פושט הבוהן הקצר (Extensor Hallucis Brevis), והיעדר איזון תקין ביניהם עקב פציעה או שיתוק מוביל למצבים פתולוגיים בהם הבוהן מזדקרת באופן קבוע כלפי מעלה.

מרחיק הבוהן (Abductor Hallucis)

מרחיק הבוהן (Abductor Hallucis) הוא שריר מסיבי, הממוקם בחלקה הפנימי השטחי של סוליית כף הרגל (השכבה הראשונה) והוא למעשה אחד השרירים הפנימיים החשובים ביותר לבקרה יציבתית של הקשתות ולפיזור העומס.

התחל שלו רחב ומעוגן למבנים יציבים: הזיז המדיאלי של גבשושית עצם העקב (Medial Process of Calcaneal Tuberosity), רצועת המכופפים (Flexor Retinaculum), והמעטפת התחתונה העבה של הרגל, הנקראת החותלת הכפית (Plantar Aponeurosis). לעיתים, בנתיחות אנטומיות, מתגלה התפצלות חריגה למספר רב של נקודות עיגון לאורך המחיצות הבין-שריריות ועצם המסרק הראשונה (First Metatarsal), מורפולוגיה המקנה לשריר יתרון ביומכני נוסף ומאפשרת שימוש בו כשתל רקמה בניתוחים כירורגיים מורכבים. השריר נמשך לאורך גבולה המדיאלי של כף הרגל, כאשר לקראת סופו גיד השריר מתמזג לעיתים עם הגיד המדיאלי של מכופף הבוהן הקצר (Flexor Hallucis Brevis) ונאחז לצידו בעצם הססמואידית הפנימית ובבסיס הגליל המקורב של הבוהן הגדולה.

שריר זה נשלט על ידי עצב הכף הפנימי (Medial Plantar Nerve) ומוזן בדם מתוך העורק הכפי הפנימי (Medial Plantar Artery). על מנת לבצע בדיקות אלקטרומיוגרפיות קליניות של עצב השוקה, נוירולוגים מסתמכים על מיקומו של מרכז מוטורי מדויק בשריר זה, הממוקם קצת מתחת ומאחור לגבשושיות עצם הסירה (Navicular Tuberosity).

על פי הגדרתו המילולית, מרחיק הבוהן מתפקד כאגוניסט לביצוע תנועת הרחקה (Abduction) של הבוהן החוצה מהציר המרכזי של כף הרגל. עם זאת, בפועל, פעולתו המכנית בהליכה חיונית בהרבה. שריר זה פועל כ"מעלית דינמית" (Dynamic Elevator) התומכת בקשת האורכית המדיאלית של כף הרגל. בעת העברת המשקל אל כף הרגל, מרחיק הבוהן (Abductor Hallucis) מתכווץ ובכך מגביל את מידת הקריסה הפנימית (Pronation) של העצמות. חוקרים מצאו כי שילוב תרגילים לחיזוק מרחיק הבוהן יחד עם חיזוק שרירי העכוז (Gluteus Maximus) תורם בצורה מכרעת לתיקון ביומכני של "כף רגל שטוחה" ולהשבת מנגנון ההליכה התקין. האנטגוניסט הראשי של שריר זה במישור הרוחבי הוא שריר מקרב הבוהן (Adductor Hallucis). הפרת שיווי המשקל בין השניים, כגון החלשות של המרחיק עקב מתיחה מתמדת והתגברות כוח המקרב, גורמת לציר הבוהן לסטות, תהליך שמאיץ באופן דרמטי את התפתחות העיוות הידוע כהלוקס ולגוס (Hallux Valgus). כאמור, מרחיק הבוהן פועל גם כסינרגיסט לשרירי הכיפוף השונים (FHL, FHB) בקיבוע הגליל המקורב אל הקרקע בשלבי העמידה.

מקרב הבוהן (Adductor Hallucis)

מקרב הבוהן (Adductor Hallucis) הוא שריר עמוק בעל ארכיטקטורה כפולה, הממוקם בשכבה השלישית של הסוליה הפלנטרית, ומהווה חלק בלתי נפרד ממרכז השליטה הרוחבי של כף הרגל.

המבנה הייחודי של שריר זה מורכב משני ראשים אנטומיים נפרדים. הראש האלכסוני (Oblique Head) הוא מסת שריר גדולה וקשה המתחילה בבסיסים של עצמות המסרק השנייה, השלישית והרביעית, וכן שואבת סיבים מתוך תעלת הגיד של השריר השוקיתי הארוך (Peroneus Longus). הראש הרוחבי (Transverse Head) הוא יריעת שריר צרה ושטוחה יותר, אשר נובעת מרצועות המפרקים המסרקיים-גליליים (MTP Ligaments) של האצבעות השלישית, הרביעית, והחמישית. אף על פי שמבחינה אבולוציונית קיימת מגמה של צמצום גודלו של הראש הרוחבי באדם, הראש האלכסוני נותר מפותח ושרירי ביותר, ומשקלו מהווה בממוצע כ-9.4% מכלל השרירים הפנימיים של כף הרגל. שני הראשים הללו מתכנסים ליצירת גיד משותף, הנאחז בחוזקה בצד הלטרלי (החיצוני) של בסיס הגליל המקורב של הבוהן, ובמעטפת של העצם הססמואידית הלטרלית.

העצבוב לראשיו של מקרב הבוהן מועבר על ידי הענף העמוק של העצב הכפי הצידי (Deep Branch of Lateral Plantar Nerve), בניגוד גמור לעצבוב של שאר שרירי הבוהן המגיע מהעצב המדיאלי. אספקת הדם תלויה ברשת העורקים הכפית הצידית.

המומנט הביומכני העיקרי של מקרב הבוהן הוא קירוב (Adduction) של הבוהן לעבר מרכז כף הרגל, תוך כדי פעולה כאגוניסט. ואולם, פריסתו המרחבית מאפשרת לו לפעול במקביל כמייצב פסיבי ודינמי של הקשתות. הראש הרוחבי מקצר את המרחק בין עצמות המסרק ובכך שומר על שלמות הקשת הרוחבית (Transverse Arch) של כף הרגל הקדמית, בעוד שהראש האלכסוני מסייע לתחזוקת הקשת האורכית ומייצב את השלד כולו. בשלב הניתוק מהקרקע (Toe-off), כיווץ של מקרב הבוהן (Adductor Hallucis) מייצר הצרות של קדמת כף הרגל, עובדה שמגדילה את יעילות המנוף. האנטגוניסט לפעולת הקירוב הוא מרחיק הבוהן (Abductor Hallucis). כמו כן, הראש האלכסוני פועל כסינרגיסט למכופף הבוהן הקצר והארוך בפעולת הכיפוף של הבוהן. במקרים של עיוותי מפרק מתקדמים, השפעתו של המקרב עלולה להיות הרסנית: כאשר מעטפת המפרק נחלשת, משיכתו הלטרלית גוברת והוא "מושך" את הבוהן החוצה מהציר התקין שלה, תוך החמרת הפתולוגיה של הלוקס ולגוס (Hallux Valgus).

ביומכניקה אינטגרטיבית: מנגנון הכננת ומחזור ההליכה

כדי לקבל תמונה מלאה של תפקוד הבוהן, לא ניתן לבחון כל שריר בנפרד, אלא יש להתבונן על הפעולה ההרמונית של כולם במהלך מחזור ההליכה, המושפע ממומנטים פנימיים וחיצוניים, מכוחות תגובת הקרקע ומעקרונות אינרציה.

אחד המנגנונים הפיזיקליים החשובים ביותר בכף הרגל האנושית הוא מנגנון הכננת (Windlass Mechanism) שתואר לראשונה על ידי ג'יי. איי. היקס. מנגנון זה מבוסס על תכונותיה המכניות של החותלת הכפית (Plantar Fascia), רצועת רקמת חיבור עבה מאוד הנמתחת מבסיס עצם העקב (Calcaneus) אל עבר ראשי עצמות המסרק, שם היא ממשיכה ומתחברת גם לגלילים המקורבים של האצבעות.

 

מנגנון הכננת מומחש בצורה הטובה ביותר על ידי השוואת שני מצבים: במצב הראשון, כף הרגל מונחת שטוחה על הקרקע, והחותלת הכפית (Plantar Fascia) רפויה יחסית. במצב השני, עם הרמת העקב ופשיטת הבוהן לאחור על ידי השרירים הפושטים (EHL ו-EHB), החותלת הכפית נכרכת סביב ראשי עצמות המסרק (המתפקדים כתוף של כננת). פעולת הפשיטה מותחת את החותלת, אשר עקב חוסר גמישותה מושכת את עצם העקב קדימה. כתוצאה מכך, הקשת האורכית של כף הרגל מתרוממת אקטיבית, ועצמות שורש הרגל ננעלות.

 

תהליך זה ממיר את כף הרגל ממבנה פסיבי וגמיש, שנועד לספוג זעזועים בעת המגע הראשוני עם הקרקע, למנוף נוקשה ויציב ביותר המסוגל לשאת את משקל הגוף המלא ללא קריסה ולהעביר את כוח הדחיפה של שרירי הסובך (הסוליה והתאומים) אל עבר הקרקע. במקביל למתיחת החותלת הכפית, כל שאר שרירי הבוהן מתגייסים: המכופפים (FHL ו-FHB) יחד עם המרחיק והמקרב, מתכווצים איזומטרית. התכווצות סינרגיסטית זו מהדקת את המפרק המסרקי-גלילי (MTP) ומונעת את קריסתו המכנית תחת העומס העצום המופעל בעת הניתוק מהקרקע (Push-off).

מעגל ההליכה ודינמיקת השרירים

מחזור ההליכה מורכב משלבים מחזוריים הכוללים מגע ראשוני (Heel Strike), תגובת עומס (Loading Response), תמיכה אמצעית (Mid-Stance), תמיכה סופית (Terminal Stance) ושלב הנדנוד (Swing Phase).

שלב הנדנוד ונחיתה: שריר פושט הבוהן הארוך (EHL) יחד עם ה-EHB פועלים אקטיבית למנוע צניחה של הבוהן למטה, בכדי שכף הרגל תעבור מעל הקרקע מבלי להיתקל בה. מחקרים על רפלקס המתיחה מדגימים כי הרפיית האנטגוניסטים (המכופפים) בשלב זה היא הכרחית ומווסתת בקפדנות על ידי רשתות עצביות בחוט השדרה.

שלב מגע ראשוני ותגובת עומס: עם נחיתת כף הרגל, כוחות תגובת הקרקע (Ground Reaction Forces) מפעילים מומנטים חיצוניים חזקים. כדי לבלום את עוצמת החבטה, השרירים המכופפים (FHL) ושרירי הקשת (כגון המרחיק) נכנסים לפעולה אקסצנטרית, כלומר הם מתכווצים תוך כדי התארכות, וכך סופגים את האנרגיה הפוטנציאלית בבטחה אל תוך הגידים.

תמיכה אמצעית וסופית (דחיפה): כאשר הגוף חולף מעל כף הרגל, מופעל מנגנון הכננת (Windlass Mechanism). הבוהן עומדת בפני עומסי גזירה משמעותיים, ומקרב הבוהן (Adductor Hallucis) מכווץ את הקשת הרוחבית לקראת התנופה. כיווץ אקטיבי עוצמתי של מכופף הבוהן הארוך (Flexor Hallucis Longus) מייצר את המומנט לדחיפת העקב אל על, ומאפשר המשכיות חלקה לשלב הבא בהליכה.

טבלאות סיכום אנטומי וביומכני

על מנת לארגן את המידע הענף שנפרש לאורך הדוח, להלן טבלאות המרכזות את התכונות הקליניות של כל שריר:

טבלה 1: סיכום תחל ואחז של שרירי הבוהן

טבלה 2: עצבוב ואספקת דם

טבלה 3: אגוניסטים, אנטגוניסטים וסינרגיסטים מרכזיים בתנועת הבוהן

פתולוגיות והתערבות אורטופדית

המשמעות המעשית של הבנת אנטומיה מורכבת זו מתבהרת כאשר השרשרת הקינטית נפגעת. חולשה נוירולוגית או ניוונית בשרירים המייצבים (ובפרט במרחיק הבוהן ובמכופף הקצר) מובילה לאובדן יכולת "המעלית הדינמית" לתמוך בקשתות כף הרגל. התוצאה היא מצבים כגון כף רגל שטוחה (Pes Planus) ועיוותי הלוקס ולגוס (Hallux Valgus), בהם כוחות הגזירה גורמים לקריסה מדיאלית של המפרק המסרקי הראשון בעוד הבוהן סוטה לטרלית עקב משיכת היתר של מקרב הבוהן. פתולוגיות נוספות כגון דלקות בגידי המכופפים, נוקשות של מפרק הבוהן (Hallux Rigidus), ואפילו שחיקת סחוס כרונית, מחייבות הערכה ביומכנית מדוקדקת וטיפול שמרני מקיף.

פנייה אל מומחים להתאמת מדרסים אורטופדיים היא צעד קריטי במקרים שבהם המכניקה הטבעית אינה מצליחה לפצות על עומסים קבועים שמקורם בתורשה, בסביבת עבודה קשה או בשינויים אנטומיים. טיפולים שמרניים מוצלחים משלבים תמיכה מכנית חיצונית זו - המסוגלת לפזר מחדש את לחצי הדריכה ולשקם את פעולתו התקינה של מנגנון הכננת - יחד עם תרגילי פיזיותרפיה לחיזוק סלקטיבי של השרירים הפנימיים (Intrinsic Foot Muscle Exercises).

רשימת מקורות (Bibliography)

ספרים (מקורות ספרותיים):

• Neumann, D. A. (2002). Kinesiology of the Musculoskeletal System: Foundations for Physical Rehabilitation. Mosby/Elsevier.
• White, T. D., Black, M. T., & Folkens, P. A. (2011). Human Osteology (3rd ed.). Elsevier/Academic Press.
• Ellis, H. (2006). Clinical Anatomy: Applied anatomy for students and junior doctors (11th ed.). Blackwell Publishing.

מאמרים מקצועיים ואתרים רפואיים:

• 4. Arakawa, T., Tokita, K., Miki, A., & Terashima, T. (2003). Anatomical study of human adductor hallucis muscle with respect to its origin and insertion. Annals of Anatomy, 185(6), 585-592. קישור למאמר: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14704005/
• 5. Lezak, B., & Summers, S. (2024). Anatomy, Bony Pelvis and Lower Limb: Extensor Hallucis Longus Muscle. StatPearls Publishing. קישור למאמר: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30969697/
• 6. Murdock, C. J., Munjal, A., & Agyeman, K. (2023). Anatomy, Bony Pelvis and Lower Limb: Calf Flexor Hallucis Longus Muscle. StatPearls Publishing. קישור למאמר: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30969598/
• 7. Bourne, M., et al. (2023). Anatomy, Bony Pelvis and Lower Limb: Foot Muscles. StatPearls Publishing. קישור למאמר: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539705/
• 8. Chittoria, R. K., et al. (2015). Anatomical variation of abductor hallucis muscle. PubMed Central. קישור למאמר: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4651031/
• 9. Al-saggaf S. (2003). Variations in the insertion of the extensor hallucis longus muscle. Folia Morphologica. קישור למאמר: https://journals.viamedica.pl/folia_morphologica/article/download/16391/13028
• 10. Natsis, K., et al. (2017). The accessory tendon of the extensor hallucis longus (ATEHL) and its correlation to hallux valgus deformity. PubMed Central. קישור למאמר: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8173238/
• 11. Morphology of Flexor Hallucis Brevis (FHB) insertion sites. Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2011. קישור למאמר: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21575558/
• 12. Effect of abductor hallucis and gluteus maximus strengthening exercises on pronated feet. J Phys Ther Sci, 2016. קישור למאמר: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4842464/