פיזיולוגיה וביומכניקה
עצם הקובואיד ממלאת תפקיד חשוב במכניקת כף הרגל בעת עמידה ותנועה. היא מהווה חלק מרכזי בקשת האורכית החיצונית (הלטרלית) של כף הרגל, ותומכת במעבר העומסים דרך ה"עמודה" הלטרלית של כף הרגל.
במהלך ההליכה והריצה, הקובואיד משתתף במנגנון נעילה ושחרור הקשת: לאחר שהעקב נוגע בקרקע (בשלב mid stance) וכף הרגל נמצאת בפרונציה (קריסה פנימה), צירי המפרקים במרכז כף הרגל מסתדרים באופן מקבילי, דבר המאפשר תנועה וגמישות במפרק הקובואיד ובאזור midfoot לספיגת הזעזועים. בשלב הניתוק מהקרקע (ה-Push-off), כאשר העקב מתרומם וכף הרגל עוברת לסופינציה (הרמת הקשת), צירי המפרקים מסתדרים בזוויות שונות זה מזה, והתוצאה היא מבנה נוקשה יותר. זהו שלב שבו עצם הקובואיד "ננעלת במקומה" מה שתורם להקשחת הקשת ולהפיכת כף הרגל למנוף יציב לדחיפת הגוף קדימה. באופן זה הקובואיד מסייעת להפוך את כף הרגל ממבנה גמיש וסופג זעזועים במהלך הדריכה, למבנה נוקשה בעת ההנעה, כדי לאפשר העברת כוח יעילה לרצפה בעת ההליכה.
בנוסף, כפי שצוין, הגיד של שריר פרונאוס לונגוס המשתרע תחת הקובואיד ממלא תפקיד ביומכני משמעותי: בשלב המאוחר של הדריכה, כשהעקב מתרומם, שריר זה מתכווץ ויוצר מומנט של אברסיה (סיבוב החוצה) על עצם הקובואיד. פעולה זו מסייעת להעביר את העומס מהצד החיצוני של כף הרגל לכיוון החלק הפנימי. כלומר, מן המסרקים החמישי והרביעי לעבר המסרק הראשון, ככל שהצעד מתקדם.
למעשה, הקובואיד משמשת כנקודת ציר (Fulcrum) למנגנון זה, שבו הפרונאוס לונגוס "מעביר את הלפיד" של נשיאת המשקל מהעמודה הלטרלית של כף הרגל אל הבוהן הראשונה והקשת המדיאלית.
יציבותה וחוזקה של עצם הקובואיד תחת עומסים אלו חיוניות לחלוקת עומסים תקינה: היא מסוגלת לבצע תנועת סיבוב קלה (עד כ-25 מעלות) במהלך מנחי סופינציה/פרונציה של כף הרגל, תוך שהיא נותרת יציבה ומוגבלת בתנועתה הודות לכושר ההתאמה של פני המפרק ולמתח הרצועות התומכות.
כאשר מתרחשת תת-פריקה (סובלוקסציה) של הקובואיד כפי שקורה בתסמונת הקובואיד משתבשת הביומכניקה הרגילה הזו. אובדן המנח התקין במפרק הקלקנאו-קובואידי פוגע ביכולת "נעילת" הקשת הצידית, והתוצאה היא כאבים חדים במיוחד במהלך שלב הניתוק בהליכה, שבו הקובואיד הייתה אמורה להיות מקובעת ותומכת.
מטופלים מתארים לעיתים קרובות תחושה של חוסר יציבות או "משהו זז לא במקום" בכף הרגל, וכאב שמקשה על דחיפת הבהונות בקרקע בזמן הליכה או ריצה מהירה. הדבר עלול להגביל משמעותית את יכולת התנועה והתפקוד, ובמקרים כרוניים לגרום לכאב מפושט בכף הרגל עקב הפעלת מנגנוני פיצוי.
אבחון קליני של תסמונת הקובואיד
אבחון תסמונת הקובואיד מבוסס בעיקרו על ההיסטוריה הקלינית והבדיקה הגופנית, מאחר שאין בדיקת מעבדה או הדמיה ייעודית לאישור האבחנה.
בבדיקה הפיזיקלית, הסימן הבולט הוא רגישות וכאב ממוקד באזור עצם הקובואיד, לרוב מעל המפרק בינה לבין עצם העקב (האזור הלטרלי-אמצעי של כף הרגל). לעיתים ניתן אף למשש שינוי קל במנח העצם: ייתכן שתרגישו שקיעה זעירה מעל גב הקובואיד או בליטה קלה בכף הרגל התחתונה, המעידים על תזוזת העצם ממקומה. ממצאים נלווים עשויים לכלול אודם, נפיחות מקומית ושטף דם קל (בעיקר אם הפציעה נבעה מטראומה). תנועות אקטיביות ופסיביות של מפרקי אמצע כף הרגל עלולות להיות מוגבלות עקב כאב, ובמיוחד תנועות המערבות את המפרק הקלקנאו-קובואידי.
לעיתים מבחינים שגם הפעלת כוח נגד התנגדות לכף הרגל, למשל ניסיון להרים את שפת כף הרגל החיצונית כלפי מעלה (אברסיה) או פנימית כלפי מעלה (אינברסיה) מעוררת כאב באזור הקובואיד. במקרים רבים תבנית ההליכה של המטופל צולעת (Antalgic gait) בשל הכאב, במיוחד בעת הדריכה והדחיפה (Propulsion) או בפניות חדות לצדדים.
נסיון לבצע ניתור על הרגל הפגועה יכשל או יעורר כאב חד, שכן קפיצה מעמיסה מאוד על המפרק. באופן טיפוסי, הכאב מחמיר בעת נשיאת משקל ומוקל במנוחה ללא דריכה, ממצא המתיישב עם הפתופיזיולוגיה של התסמונת.
לא קיימים מבחני הדמיה או מעבדה ספציפיים לתסמונת הקובואיד, אך ישנם מספר תמרוני בדיקה קליניים שפותחו לזיהויה (אם כי דיוקם האבחוני לא ודאי לחלוטין).
אחד מהמוכרים הוא מבחן האדוקציה של אמצע כף הרגל (Midtarsal Adduction Test): הבודק מייצב את עצם העקב ביד אחת, וביד השנייה מניע את קדמת כף הרגל בתנועת קירוב (אדוקציה) במישור האופקי, תנועה זו דוחסת את הצד המדיאלי של המפרק הקלקנאו-קובואידי ומרחיקה מעט את צד המפרק הלטרלי. הופעת כאב בתנועה זו נחשבת כממצא תומך בתסמונת.
באופן דומה, "מבחן סופינציית אמצע כף הרגל" (Midtarsal Supination Test) משלב כיפוף כף הרגל כלפי מטה (פלנטר פלקסיה) וסיבובה פנימה (אינברסיה) תוך ייצוב העקב, וגם הוא מיועד ללחוץ על המפרק החשוד ולהפיק כאב אופייני אם הקובואיד אינה במקומה.
תמרון נוסף הוא מבחן תזוזת הקובואיד במישור אנכי (Dorsal-Plantar Cuboid Shear Test): במבחן זה האבחון מחפש הגבלת תנועה או כאב כאשר מפעילים לחץ ידני להזזת עצם הקובואיד מעלה ומטה ביחס לעצמות הסמוכות (בדומה ל"תזוזה" של העצם במקומה).
בתחומי הנורמה הקובואיד אמורה לזוז מעט, אך בתסמונת הקובואיד לעיתים תורגש "נעילה" המגבילה את הגלישה הזו או שהלחץ עצמו יעורר את הכאב המוכר.
יש להדגיש כי הרגישות והסגוליות של המבחנים הללו לא בוססו מחקרית באופן מלא, ולכן האבחנה היא במידה רבה אבחנה קלינית הנשענת על שילוב התסמינים והסימנים יחד עם שלילת גורמים אחרים.
מבחינת הדמיה, צילומי רנטגן, CT או MRI לרוב אינם מראים ממצא חריג בתסמונת הקובואיד, משום שסטיית העצם עדינה ולא תמיד ניכרת באמצעי הדמיה סטנדרטיים (במיוחד אם הצילומים נעשים ללא דריכה). עם זאת, הדמיה כן חשובה לצורך אבחנה מבדלת בעיקר כדי לשלול פגיעות גרמיות חמורות יותר.
צילום רנטגן רגיל של כף הרגל יכול למשל לוודא שאין שבר או פריקה מלאה של הקובואיד, ושלא מדובר בממצא כמו שבר בבסיסי עצמות המסרק או בעצם העקב.
טומוגרפיה ממוחשבת (CT) או תהודה מגנטית (MRI) עשויות להתבצע במידה ומתעורר חשד לבעיה אחרת (כגון שבר סמוי או נזק סחוסי), אולם בתסמונת הקובואיד טהורה הן לרוב אינן תורמות לזיהוי הבעיה.
האבחנה המבדלת של כאב בצד החיצוני של אמצע כף הרגל כוללת מצבים רבים שיש לשלול לפני קביעת האבחנה. בין השאר יש לשקול:
- שבר (או פריקה) של עצם הקובואיד עצמה
- שברים בעצמות סמוכות כגון עצם העקב (Calcaneus) הדיסטאלי המייצר מפרק עם הקובואיד
- בסיסי המסרקים הרביעי והחמישי
- קרעים ברצועות המייצבות בין הקובואיד למפרקים הסמוכים
- מצבים נוספים כוללים חיבור או איחוי גרמי מולד בין עצמות בכף הרגל (טארסל קואליציה)
- דלקות בגידים בצד הלטרלי של הקרסול (גידי השרירים הפיבולריים) או בגיד שריר Extensor Digitorum Brevis (EDB)
- דלקת בחיתולית הכפית (Plantar Fasciitis) הגורמת לכאב בעקב ולעיתים עם הקרנה לצידו החיצוני
- תסמונת סינוס טרסלי (כאב ופגיעה ביציבות עקב לכידת רקמה במפרק התת-טלרי)
- פגיעה במפרק ליספרנק (Lisfranc) בבסיסי המסרקים
- לכידת עצב סורל (העצב התחושתי הצידי בכף הרגל) או ענף העצב הפלנטרי הלטרלי
- צינית (גאוט) במפרק כף הרגל, ועוד...
לאור הקושי באבחון התסמונת, היא עלולה להתפספס במיוחד כאשר היא מופיעה במקביל לנקיעת קרסול, כאב מתמשך באזור המפרק הקלקנאו-קובואידי לאחר שנקע הקרסול כבר החלים צריך לעורר חשד לקובואיד שלא חזר למקומו.
דרכי טיפול
הטיפול בתסמונת הקובואיד הוא טיפול שמרני ברוב המכריע של המקרים. המטרה הראשונית היא להחזיר את עצם הקובואיד למנח התקין שלה ולאפשר למפרק לשוב לתפקוד רגיל. לשם כך, טיפול הבחירה הוא בדרך כלל מניפולציה ידנית של העצם, טכניקה שמבוצעת על ידי איש מקצוע מיומן (אוסתאופת, כירופרקט) על מנת "להחזיר את הקובואיד למקומה". קיימות מספר טכניקות מניפולציה נפוצות, הידועות בשם "Cuboid Whip" ו-"Cuboid Squeeze". בשתי הגישות המטופל שוכב לרוב על הבטן כשהברך כפופה, והמטפל מניח את אגודליו על החלק הפלנטרי (התחתון) של אזור הקובואיד. בטכניקת ה-Whip מבוצעת תנועה מהירה של הקרסול, המטפל מביא את כף הרגל לכפיפה פלנטרית ומתיחה, ואז מבצע תנועת הצלפה פתאומית המשלבת הפניה פנימה (אינברסיה) ודחיפה מהירה כלפי מעלה של עצם הקובואיד באמצעות אגודליו. לעומת זאת, בטכניקת ה-Squeeze הלחץ מופעל באופן הדרגתי יותר: כף הרגל מובאת למנח של כיפוף פלנטרי מרבי, ולאחר שהשרירים נרפים מעט, המטפל לוחץ עם אגודליו באופן יציב על הקובואיד בכיוון גב כף הרגל (דורסלי) כדי למקם את העצם למקומה.
לעיתים קרובות מורגשת או נשמעת נקישה ("קנאק") קלה בעת שהעצם נכנסת למקומה. מטופלים רבים מדווחים על הקלה מיידית ומשמעותית בכאב מיד לאחר ביצוע מניפולציה מוצלחת, לעיתים אף היעלמות מוחלטת של הכאב בו במקום (אל תנסו את המניפולציות אם אין לכם הכשרה לכך). במידה והכאב נמשך או חוזר, ייתכן שיהיה צורך לחזור על המניפולציה מספר פעמים לאורך תקופה כדי להשיג פתרון יציב, במיוחד במקרים שבהם התסמונת הייתה ממושכת לפני הטיפול.
חשוב להמתין עם ניסיון מניפולציה אגרסיבי במידה וקיימים עדיין נפיחות ודלקת חריפה באזור (למשל לאחר נקיעה טרייה), שכן יש לאפשר לרקמות הרכות להתאושש תחילה ולהקטין את הסיכון לסיבוכים.
כמובן, אם יש חשד לשבר גרמי או פגיעה משמעותית אחרת, אין לבצע מניפולציה לפני בירור מלא!
לאחר שהקובואיד הוחזרה למקומה והכאב חריף פחת, הטיפול השמרני מתמקד בשיקום האזור ומניעת הישנות הבעיה. מומלץ להימנע מפעילות מאומצת ומנשיאת משקל כבד על הרגל במשך מספר ימים לאחר המניפולציה, על מנת לאפשר למפרק "להתייצב" בלי עומס יתר מיידי. אם נותרת רגישות, ניתן להשתמש באמצעים להורדת כאב ודלקת כמו קרח, אולטראסאונד או גירוי חשמלי עדין (TENS) באזור. לאחר שהכאב החריף חולף, פיזיותרפיה פעילה חיונית להחזרת התנועה והכוח התקינים: המטופל יבצע תרגילי מתיחה לשיפור גמישות השרירים המקשרים לקרסול וכף הרגל (למשל שרירי גסטרוקנמיוס וסולאוס שעלולים להגביר עומס על כף הרגל כאשר הם מקוצרים) ויתרגל חיזוק של השרירים המייצבים בכף הרגל ובקרסול. דגש מיוחד יושם על חיזוק שרירי הפרונאלים (השרירים הפיבולריים הצידיים) והשרירים הקטנים בכף הרגל, במטרה לשפר את היציבות הדינמית סביב עצם הקובואיד. כמו כן, תרגילי שיווי משקל (פרופריוספציה) ישולבו כדי לאמן את כף הרגל והקרסול לתגובה נכונה בעומס, וכדי להפחית את הסיכון לנקעים חוזרים או חוסר יציבות.
במקרים שבהם הטיפול המנואלי לא הביא להקלה מספקת, או כאשר עולה חשד לפגיעה נוספת (כגון נזק רצועתי נלווה), ייתכן שיהיה צורך בגישה שמרנית יותר של מנוחה וקיבוע. רופא אורתופד עשוי להמליץ על קיבוע, מייצב כף רגל וקרסול בסד קשיח או במקרה קשה בגיבוס לתקופה קצרה, והליכה בעזרת קביים למניעת עומס כלל על הרגל הפגועה. צעד זה נועד לאפשר לרקמות להחלים ללא לחץ מכני. במידה והכאב חולף תחת מנוחה וקיבוע, ניתן בהמשך לחזור בהדרגה לשיקום תנועתי.
חשוב לציין כי ניתוח כמעט ואינו נדרש בטיפול בתסמונת הקובואיד בניגוד לפגיעות מבניות קשות יותר, שכן הטיפולים השמרניים ברוב המקרים יעילים ומובילים להחלמה מלאה.
תרומת מדרסים בהתאמה אישית
מדרסים אורטופדיים בהתאמה אישית יכולים למלא תפקיד משמעותי בשלב הטיפול השמרני בתסמונת. אביזרים אלו לא רק מסייעים בהפחתת הכאב והעומס, אלא גם עוזרים להפחית את הסיכון שתסמונת הקובואיד תחזור בעתיד. פעמים רבות הרקע לתסמונת קשור לליקוי ביומכני בכף הרגל במיוחד קריסה פנימית מוגזמת של הקשת (פרונציה), הגורמת לעומס יתר על העמודה הלטרלית של כף הרגל. למעשה, מחקר אחד מצא שכ-80% מהסובלים מבעיה זו הציגו כפות רגליים במנח פלטפוס, אם כי המצב יכול להופיע גם בבעלי קשת גבוהה. תמיכה ביומכנית נועדה לתקן את המנח ולהפחית עומסים לא תקינים: באמצעות הגבהת הקשתות והגבלת הפרונציה העודפת, המדרס מפחית את המתח על עצם הקובואיד במצבי עמידה ותנועה. לעיתים קרובות ההתקן ייבנה כך שתהיה בו תמיכה קלה מתחת לאזור הספציפי (פד הקובואיד) או טריז לטרלי מתחת לעקב, כדי לסייע בשמירה על מנח העצם ולמנוע את נטייתה להתהפך חיצונית. בצורה זו, ניתן לייצב את החלק החיצוני של כף הרגל במהלך הפעילות ולהקטין את הלחץ הישיר על האזור הרגיש. יתרון חשוב נוסף הוא ששימוש קבוע עשוי למנוע הישנות עתידית של תת-פריקה, במיוחד אצל מטופלים עם היסטוריה של נקעים חוזרים.
הבהרה רפואית
המידע במאמר זה נועד לספק ידע כללי והבנה לגבי תסמונת הקובואיד, ואינו מהווה תחליף לייעוץ רפואי מקצועי. בכל מקרה של כאב בכף הרגל או חשד לבעיה רפואית, יש לפנות לרופא אורתופד לצורך אבחון וטיפול מותאם אישית.
מקורות מידע
-
Physical Therapy Guide - Cuboid Syndrome, אתר איגוד הפיזיותרפיה האמריקאי (ChoosePT).
choosept.com
-
Examination and Treatment of Cuboid Syndrome: A Literature Review, מאמר סקירה מדעי (Sports Health, 2011).
pmc.ncbi.nlm.nih.gov
-
Diagnosing and Treating Cuboid Syndrome in Athletes, מאמר מקצועי (Podiatry Today).
hmpgloballearningnetwork.com
-
Kenhub Anatomy - Tibialis Posterior, אתר לימודי אנטומיה רפואית.
kenhub.com
-
Boston Sports Medicine & Performance Group Cuboid Syndrome Blog (Art Horne, 2013).
bsmpg.com
סובלים מכאבים או הגבלה בכף הרגל? אל תזניחו!
במכון האורטופדי "עקב אכילס", אנו מציעים אבחון מקצועי ומדרסים מדויקים בהתאמה אישית לפי מידות גבס, לתיקון הציר הקינמטי ולהפחתת העומס על כף הרגל.
בקרו באחד מסניפי "עקב אכילס":
📍 ראשון לציון: הנחשול 30 | טלפון: 03-9412400
📍 תל אביב: עמישב 36 | טלפון: 03-6293035
📍 ירושלים: יפו 216 | טלפון: 02-5020399
חשוב לדעת: אנו מעניקים הנחות לחברי קופות החולים מכבי, מאוחדת ולאומית, והחזר כספי עבור מדרסים לחברי כללית מושלם / פלטינום. הייעוץ והאבחון ניתנים בחינם וללא כל התחייבות.