גורמים וגורמי סיכון
בכ-70% - 80% מהמקרים, תסמונת הסינוס הטרסלי מתפתחת בעקבות נקע חמור או סדרת נקעים חוזרים בקרסול (בדגש על נקעים לטרליים). הפגיעה ברצוע בנקע עלולה לערב לא רק את רצועות הקרסול החיצוניות (כגון ATFL), אלא גם את הרצועות התוך מפרקיות שבתוך הסינוס הטרסלי, מה שמוביל לתהליך דלקתי כרוני בתוך חלל הסינוס.
במקרים אחרים (כ-20% - 30% מן המקרים) הגורם הוא עומס מכני מתמשך על הסינוס הטרסלי בכף רגל בעלת קשת במבנה פרונציה מוגזמת (Overpronation).
בכף רגל שטוחה, עצם הטלוס ועצם הקלקנאוס עלולות להידחס זו לזו בתוך הסינוס טרסי, ועם הזמן הלחץ המתמיד גורם לגירוי ודלקת ברקמות באזור הסינוס טרסי ואף לשינויים ניווניים (שחיקת סחוס) במפרק התת-טלרי. גורמים נוספים שיכולים לתרום להתפתחות התסמונת כוללים דלקת מפרקים קיימת במפרק התת-טלרי, עודף משקל (השמנה המעמיסה על כף הרגל), וכן מבנה כף רגל מולד הגורם למנח פרונציה מוגברת. גם פעילות ספורטיבית המאופיינת בשינויי כיוון חדים / כח מתפרץ (כגון כדורסל, כדורגל, טניס), עמידה ממושכת על משטחים קשים במסגרת עבודה פיזית, או נקעים חוזרים שלא שוקמו כראוי, כל אלו מהווים גורמי סיכון לתסמונת הסינוס הטרסלי.
נשים בהיריון עלולות גם הן להיות בסיכון מוגבר בשל הנטייה לפרונציה מוגברת בתקופת ההיריון (עקב התרופפות רצועות טבעית ומשקל גבוה יותר על כפות הרגליים).
אבחון ובדיקות
בדיקה קלינית:
האבחון מתחיל בסיפור מקרה אופייני (כאב בצד החיצוני של הקרסול, לרוב לאחר נקע או במאמץ מתמשך בכף רגל שטוחה) ובבדיקת גפה תחתונה. במישוש אזור הסינוס הטרסלי יופיע לרוב כאב מקומי חד, ולעיתים קרובות המטופל ידווח גם על תחושת אי יציבות בעת ביצוע תנועות סיבוביות בקרסול. תנועה פסיבית של הקרסול עלולה להיות מוגבלת עקב כאב, במיוחד בכיפוף פלנטרי וסופינציה (כיפוף כלפי מטה וכיפוף / הטיית כף הרגל פנימה); למעשה, כאב המופיע בסוף טווח התנועה של כפיפה פלנטרית משולבת בסופינציה נחשב סימן קליני טיפוסי לתסמונת הסינוס הטרסלי.
מבחן אבחנתי חשוב לתסמונת הוא הזרקת חומר הרדמה מקומי (לידוקאין) אל תוך אזור הסינוס הטרסלי: אם הזריקה מביאה להקלה מידית וכמעט מלאה בכאב, הדבר מאשר שהמוקד הוא אכן בסינוס הטרסלי. בנוסף, יש להעריך את יציבות המפרק התת-טלרי, לעיתים נמצא שיש גמישות יתר ותנועתיות חריגה של עצם הקלקנאוס ביחס לטלוס, במיוחד כאשר הרצועות התוך-מפרקיות נפגעו.
בבדיקה הנוירולוגית יש לשים לב לתחושה ולאיתור אפשרות של לכידת עצב (כדי לשלול אבחנות אחרות, ראו להלן), ובבדיקת הכוח יש לוודא שאין חולשת שרירים בפרט בשרירי הפיבולריים (שרירי השוק הצידית, הפרונטורים) המסייעים ביציבות הקרסול, שלעיתים נחלשים לאחר נקעים חוזרים.
הדמיה רפואית:
ברוב המקרים האבחנה של תסמונת סינוס טרסלי היא אבחנה קלינית המגיעה לאחר שלילת פתולוגיות אחרות, אך בדיקות הדמיה מסייעות לחיזוק האבחנה ולשלילת נזקים נלווים. צילומי רנטגן או CT של הקרסול יכולים לשלול קיום שברים בעצמות הטלוס או הקלקנאוס, אולם אינם רגישים מספיק לזיהוי שינויי רקמות רכות בסינוס הטרסלי. הכלי המדויק ביותר להדמיית האזור הוא MRI (תהודה מגנטית), המאפשר לראות את תוכן חלל הסינוס טרסי בחדות. ממצאים אופייניים ב-MRI כוללים נוזל או רקמת צלקת הממלאים את חלל הסינוס, שינויים או קרעים ברצועות התוך-מפרקיות (כמו הרצועה interosseous talocalcaneal ligament), וכן סימני דלקת או נזק סחוסי במפרק התת-טלרי.
מיפוי עצמות לעיתים משמש במקרים כרוניים כדי לזהות דלקת סינוביאלית באזור, ובמקרים ספקניים ניתן להיעזר גם באולטרסאונד אבחנתי להערכת רקמות רכות. עם זאת, ברוב המקרים MRI מספק את התמונה המקיפה ביותר לאישור התסמונת ולתכנון הטיפול.
אבחנה מבדלת
מאחר שתסמונת הסינוס הטרסלי עלולה להתבטא בסימפטומים המזכירים פגיעות קרסול אחרות, חשוב לשלול מצבים אחרים לפני קביעת האבחנה. מצבים כגון:
-
נקע בקרסול: פגיעה חבלתית ברצועות הקרסול (לרוב ב- Anterior talofibular ligament), שעלולה לגרום לכאב ונפיחות בצד החיצוני של הקרסול בדומה לסינוס טרסלי
-
שבר בקלקנאוס (עצם העקב): שבר בעצם העקב שגורם לכאבים סביב העקב והקרסול, לעיתים עם הגבלה בדריכה
-
שבר בטלוס (עצם הקרסול): שבר בעצם הטלוס בתוך מפרק הקרסול, הגורם לכאב עמוק בקרסול ולעיתים קרובות לנפיחות מפושטת
-
דלקת בגידי השרירים הפיבולריים (Peroneal tendonitis): דלקת או קרעים מיקרוסקופיים בגידים שעוברים מאחורי הפטישון הלטרלי (עצם הקרסול החיצונית) וחוצים את מפרק הקרסול אל כף הרגל, עלולים לגרום לכאב לטרלי ותחושת "קפיצה" או חריקה בגיד
-
דלקת מפרקית במפרק התת-טלרי: שחיקת סחוס ודלקת במפרק שבין הטלוס לקלקנאוס, המתבטאת בכאב ונוקשות באזור העקב והקרסול התחתון
-
תסמונת התעלה הטרסלית (Tarsal Tunnel Syndrome): לכידת עצב הטיביאליס האחורי בתעלה הטרסלית (בצד הפנימי של הקרסול), מצב הגורם לכאב ותחושת שריפה בכף הרגל התחתונה ולעיתים מקרין לעקב
מצבים אלה ואחרים עשויים להציג מאפיינים דומים (כגון כאב בקרסול, נפיחות או רגישות מקומית), ולכן יש לשלול אותם במהלך תהליך האבחון באמצעות בדיקה יסודית והדמיות מתאימות. חשוב לציין שתסמונת התעלה הטרסלית, למשל, נבדלת מתסמונת הסינוס הטרסלי הן במיקום הכאב (פנימי לעומת חיצוני) והן במנגנון, בתעלה הטרסלית מדובר בלחץ עצבי על העצב הטיביאלי, בעוד שבסינוס הטרסלי מדובר בתהליך דלקתי מכני במפרק התת-טלרי. הבחנה מדויקת בין מצבים אלו חיונית להתוויית טיפול נכון.
דרכי טיפול
טיפול שמרני (לא-ניתוחי):
ברוב הגדול של המקרים, הטיפול בתסמונת הסינוס הטרסלי הוא שמרני. ראשית יש להפחית את העומס והדלקת המקומית: מנוחה מפעילויות כואבות, שילוב תרופות נוגדות דלקת ללא סטרואידים (NSAIDs) לפי הצורך, והנחת קרח מקומית להפחתת הנפיחות כל אלו יסייעו בשלב האקוטי. במקרים עקשניים או כשיש דלקת משמעותית בסינוס, לעיתים מוזרק קורטיקוסטרואיד (כגון זריקת קורטיזון) אל תוך אזור הסינוס הטרסלי (רק עם הכאב בלתי נסבל!) על מנת לדכא את התהליך הדלקתי ולהקל על הכאב. לאחר השגת הקלה ראשונית בכאב, שיקום תפקודי הוא נדבך מרכזי: מומלץ לבצע פיזיותרפיה להחזרת טווחי התנועה במפרק הקרסול והתת-טלרי, לחזק את השרירים המייצבים סביב הקרסול (בדגש על חיזוק שרירי השוק הצדיים (הפרונאלים) ושרירי הסובך) ולשפר את שיווי המשקל והפרופריוספציה בקרסול. תרגילי חיזוק כגון עליות על קצות האצבעות (כדי לחזק את שרירי הסובך והקרסול) ותרגילי שיווי משקל ויציבות (כגון עמידה על רגל אחת על משטחים בלתי-יציבים (פיתה), תרגילי ניתורים קלים וכד') מהווים חלק מתוכנית השיקום, במטרה להשיב לקרסול את היציבות הדינמית שלו.
אם הפעילות אינה מכאיבה, חשוב להתחיל בהדרגה בחזרה לתנועה בהקדם האפשרי, חוסר שימוש ממושך עלול להחמיר חולשת שרירים וירידה בתחושה העמוקה. במקרים שלאחר נקע חריף, לעיתים הקרסול מגובס זמנית או מקובע בסד המייצב את הקרסול / תומך קרסול אלסטי עם סיליקון למשך כמה ימים להפחתת נפיחות וכאב; קיבוע קצר טווח זה (באמצעות סד קרסול ייעודי או חבישה אלסטית תומכת) מעניק לרצועות זמן להתחיל החלמה ומונע תנועות מכאיבות. לאחר שלב מנוחה וקיבוע קצר, יש חשיבות רבה להתחיל בתרגילי מוביליזציה של המפרק, הנעת הקרסול ובעיקר המפרק התת-טלרי בכל כיווני התנועה (כיפוף/פשיטה, היפוך חיצוני ופנימי) וזאת בכדי למנוע קיבעון והגבלה בתנועה ולשפר את ההחלקה התקינה בין הטלוס לקלקנאוס. המוביליזציה והתרגול מבוצעים בטווח כאב נסבל, תוך הימנעות מתנועה הגורמת לכאב חד. תמיכה חיצונית בקרסול עשויה להועיל בתקופת השיקום: שימוש במגן קרסול אלסטי עם סיליקון פעיל (כגון: תומך קרסול מלאוטריין או תומך קרסול LEVAMED) בעת פעילות יכולים לתת תחושת יציבות והגנה בזמן שחיזוק השרירים ושיפור שיווי המשקל נמצאים בעיצומם. במקביל, שילוב של מדרסים אורטופדיים בהתאמה אישית (ללא קישור) בתוך הנעלה מתאימה יכול לספק תמיכה לקשת כף הרגל ולעקב, להפחית עומסים מהסינוס הטרסלי ולאפשר החלמה טובה יותר. ברוב המקרים, גישה שמרנית רב-תחומית הכוללת את הצעדים הנ"ל מובילה לשיפור הדרגתי: הכאב פוחת כאשר הדלקת בנסיגה, והקרסול נעשה יציב יותר עם חיזוק השרירים והגבלת התנועה הבלתי רצויה על-ידי המדרסים, חבישות או קיבועה של הקרסול.
טיפול ניתוחי:
במקרים נדירים, כאשר כל האמצעים השמרניים לא עזרו במשך תקופה מספקת (למשל 3-6 חודשים) והכאב התפקודי עדיין משמעותי, נשקלת התערבות ניתוחית. אפשרות אחת היא ארתרוסקופיה תת-טלרית, פעולה זעירה אך פולשנית, בהליך זה מוכנס סיב אופטי לחלל המפרק התת - טלרי דרך הסינוס הטרסלי, ומבוצעת ניקוי (Debridement) של רקמות דלקתיות ומצולקות בתוך החלל. בפעולה זו ניתן גם לבדוק ישירות את מצב הרצועות והסחוסים במפרק.
במחקרים קליניים דווח על תוצאות טובות מאוד לארתרוסקופיה בטיפול בתסמונת הסינוס הטרסלי, רוב המטופלים חוו שיפור ניכר בכאב וביציבות לאחר ההליך. לחלופין, במקרים חמורים במיוחד או כשקיימים שינויים מבניים נלווים (כגון שברי תלישה, גופים חופשיים או קרעים גדולים ברצועות), מבוצע ניתוח פתוח שבו חושפים את אזור הסינוס הטרסלי ומסירים את כל הרקמה הדלקתית והמצולקות מהחלל.
גם ניתוח פתוח הראה שיעורי הצלחה גבוהים בהפגת הכאב ושחזור היציבות, לפי דיווחי מעקב ארוכי טווח. עם זאת, חשוב להדגיש שטיפול ניתוחי הוא מוצא אחרון בלבד לתסמונת הסינוס הטרסלי, והוא נשקל רק אם הטיפולים השמרניים אינם מניבים הטבה מספקת. במידת הצורך, לאחר ניתוח יתבצע שיקום פיזיותרפי להחזרת התנועה והכוח, ובמקרים מסוימים יומלץ על המשך שימוש במדרסים או אביזרי תמיכה למניעת חזרה של הבעיה.
היתרונות של מדרסים בהתאמה אישית
אחד מאמצעי הטיפול הבולטים בתסמונת הסינוס הטרסלי הוא השימוש במדרסים אורטופדיים בהתאמה אישית. התקנים אלו, המיוצרים במיוחד בהתאם למבנה כף הרגל והבעיה הקלינית, יכולים לסייע משמעותית בהפחתת העומסים המכאניים הפועלים על המפרק. למרות היעדר מחקרים קליניים רחבי היקף ספציפיים על תסמונת זו, קיימות עדויות רבות מהקליניקה כי תמיכה ביומכנית נכונה משפרת את המנח ומגבילה תנועות פתולוגיות, ובכך מפחיתה כאב ומשפרת תפקוד. המטרה העיקרית של המדרס במקרה של כף רגל הקורסת פנימה (פרונציה) היא הפחתת הקריסה המדיאלית. בכך מופחת הלחץ הישיר בין עצם הטלוס לעצם הקלקנאוס. לשם השגת מטרה זו, האביזר יעוצב עם מאפיינים ייחודיים: עקב עמוק (Deep Heel Cup) מבנה המגן על העקב ומצמצם את תנועת הגלישה החוצה (Eversion); וכן תמיכה מוגברת בקשת האורכית שתישא את משקל הגוף בצורה מאוזנת יותר. תכונות אלו עוזרות לשמור את עצמות הקרסול והעקב מיושרות אנטומית, כך שהסינוס הטרסלי אינו "נמחץ” תחת עומס מיותר בכל צעד.
כאשר תסמונת הסינוס הטרסלי מופיעה אחרי פציעת נקע שגרמה לאי-יציבות כרונית, התמיכה תתוכנן עם דגש על ייצוב מנח ניטרלי וצמצום הטיה לא רצויה שעלולה להוביל לנקעים חוזרים.
חשוב להדגיש! מדרס אינו טיפול קסם יחיד אלא חלק ממערך טיפולי כולל יחד עם תרגילי החיזוק והשיקום. עם זאת, שילובו במסגרת הטיפול השמרני עשוי לזרז את ההחלמה ולהקטין את הסיכון לחזרת הבעיה, בזכות הענקת הגנה מתמשכת בכל שעות הדריכה.
הבהרה
מאמר זה נועד לספק מידע כללי והסבר על תסמונת הסינוס הטרסלי ואפשרויות הטיפול בה. המידע אינו מהווה תחליף לייעוץ רפואי מקצועי, אבחון מוסמך או טיפול פרטני. במקרה של כאב קרסול מתמשך או חשד לפגיעה, יש לפנות לרופא מומחה (אורתופד או פיזיותרפיסט מוסמך) לצורך אבחון מדויק וקבלת הנחיות טיפול מתאימות.
מקורות
-
Cleveland Clinic - Sinus Tarsi Syndrome. Cleveland Clinic Health Library (עודכן לאחרונה באפריל 2024)
my.clevelandclinic.org
-
Physiopedia - Sinus Tarsi Syndrome. מאגר מידע מקוון לאנשי מקצוע בתחום הפיזיותרפיה.
physio-pedia.com
-
ProLab Orthotics - Sinus Tarsi Syndrome - Definition & Treatment. מאמר מאת פול שרר (DPM), מרץ 2021.
prolaborthotics.com
סובלים מכאבים מתחת לקרסול? אל תזניחו!
במכון האורטופדי "עקב אכילס", אנו מציעים אבחון מקצועי ומדרסים מדויקים בהתאמה אישית לפי מידות גבס, לתיקון הציר הקינמטי ולהפחתת העומס על הקרסול והעקב.
בקרו באחד מסניפי "עקב אכילס":
📍 ראשון לציון: הנחשול 30 | טלפון: 03-9412400
📍 תל אביב: עמישב 36 | טלפון: 03-6293035
📍 ירושלים: יפו 216 | טלפון: 02-5020399
חשוב לדעת: אנו מעניקים הנחות לחברי קופות החולים מכבי, מאוחדת ולאומית, והחזר כספי עבור מדרסים לחברי כללית מושלם / פלטינום. הייעוץ והאבחון ניתנים בחינם וללא כל התחייבות.