תסמונת התעלה הטרסלית - Tarsal Tunnel Syndrome

מהי תסמונת התעלה הטרסלית?

תסמונת זו מוכרת גם בשם: Posterior tibial neuralgia (נוירולוגיה של עצב הטיביאליס האחורי), לעיתים מכונה "תסמונת מנהרת שורש כף היד של הרגל", או פשוט בראשי התיבות TTS.

תסמונת התעלה הטרסלית נובעת עקב דחיסה, לחץ או כליאה של עצב הטיביאליס האחורי באזור ההולכה של העצב בתוך התעלה (המנהרה הטרסלית). התעלה הטרסלית נמצאת בחלקו הפנימי של הקרסול, ממש מתחת לעצם הפטישון המדיאלי (Medial Malleolus - העצם הבולטת בחלקו הפנימי של הקרסול, ממש מעל העקב).

דרך תעלה זו עוברים:

• עורק הטיביאליס האחורי - Posterior tibial artery
• עצב הטיביאליס - Tibial nerve
• גיד הטיביאליס האחורי - Tibialis posterior tendon
• השריר כופף האצבעות הארוך - Flexor digitorum longus
• השריר כופף הבוהן הארוך - Flexor hallucis longus muscle
• תקרת התעלה נוצרת על ידי קבוצת סיבים הנקראת פלקסור רטינקולום (Flexor retinaculum), ורצפת התעלה מורכבת מהדופן הפנימית (המדיאלי) של עצם הקרסול (טאלוס) ועצם העקב (קלקנאוס), ובפרט מהבליטה הגרמית המכונה סוסטנטקולום טאלי (Sustentaculum Tali).

בתוך המנהרה והתעלה, עצב הטיביאליס מתפצל לשלושה גזעים: גזע עצב אחד יורד לאזור העקב, ועוד שני גזעים נוספים מתפצלים בחלקו האמצעי הפלנטרי (התחתון) - העצב הפלנטרי המדיאלי והעצב הפלנטרי הלטרלי (Medial and lateral plantar nerves).

מטופלים עם TTS בדרך כלל מתלוננים על חוסר תחושה בכף הרגל המקרין אל הבוהן הגדולה ושלוש הבהונות הראשונות. מצב זה מלווה פעמים רבות בכאב, צריבה, תחושות "חשמליות" ועקצוץ מעל בסיס כף הרגל והעקב.

הכאבים יושפעו ישירות מאזור הכליאה של העצב: ככל שהכליאה היא באזור גבוה יותר של העצב, תהיה השפעה גדולה יותר מאזור הכליאה והלאה, מה שעלול להשליך על הגזעים והענפים המתפצלים מהעצב ולגרום לכאב בכל כף הרגל. כלומר, אם הכליאה של העצב מתרחשת עוד לפני הכניסה לתעלה, ישנו סיכוי גבוה שהתסמונת תהיה מלווה גם בכאבי קרסול משמעותיים.

לחץ על עצב הטיביאליס עלול להתרחש גם עקב:

מתיחת יתר של תקרת התעלה - לפלקסור רטינקולום (Flexor retinaculum) המהווה את הגג, יש יכולת מוגבלת מאוד בגמישותו. ככל שהמתח גדל על הרטינקולום, כך גם עולה הסיכוי לכליאה וללחץ על העצב.

כתוצאה מהכליאה, עלול להיווצר גם לחץ ישיר על עורק הטיביאליס האחורי, מה שגורם לירידה בזרימת הדם התקינה לכף הרגל.
במקרים מסוימים, הצטברות של נוזלים בקרסול באזור התעלה עלולה להחמיר את המצב ולגרום לכך ששרירי כף הרגל יאבדו את ההולכה החשמלית אליהם, ובכך תיווצר תחושת התכווצויות שרירים (Cramping).

התסמינים העיקריים של TTS

• כאב ועקצוצים מסביב לקרסוליים ולעיתים גם בבהונות עצמן.
• נפיחות של הקרסול וגם של כף הרגל.
• תחושת צריבה, שריפה, או תחושת נימול בכף הרגל. הכאב לרוב מחמיר ומתפשט לאחר פעילות ועמידה ממושכת, וישנה הקלה לאחר מנוחה.
• הכאב מקרין לרגל וגם באזור הקשת האורכית, העקב והבהונות.
• תחושה של חוסר ריפוד בכף הרגל, המזכירה לעיתים כאילו הרגל מאובנת או "רדומה".
• כאב בעת נהיגה ברכב, במיוחד בעת לחיצה על דוושת הגז, הבלם או המצמד (תלוי באיזו רגל מופיע הסינדרום).
• כאב הנמתח לאורך מסלול העצב הטיביאליס.
• תחושה של צריבה בתחתית כף הרגל המקרינה כלפי מעלה, ועלולה לעיתים להגיע גם עד לברך.
• תחושת "סיכות ומחטים" ורגישות מוגברת של העור בכף הרגל.
• סימן טינל חיובי (Positive Tinel's sign): תחושת התחשמלות זרמית המתרחשת כאשר מקישים על פני אזור העצב הפגוע. התחושה בדרך כלל מקרינה לחלקו הפנימי של הקרסול וכף הרגל, ולפעמים אף כלפי מעלה לאזור הפנימי של הרגל.

מה גורם לתסמונת התעלה הטרסלית?

קשה לעיתים לקבוע את הסיבה המדויקת להתפתחות תסמונת התעלה הטרסלית אצל מטופל ספציפי, אך קריטי לנסות לאבחן את מקור הבעיה - משום שהטיפול ותוצאותיו תלויים בפתרון הגורם שיוצר את הלחץ על העצב.

הסיבות העלולות לגרום ללחץ על העצב כוללות:

• גידולים שפירים או ממאירים באזור התעלה.
• ציסטות.
• הסתיידות של עצם באזור הגורמת ללחץ מכני על העצב.
• דלקת של אחד הגידים העוברים בתעלה הטרסלית, הגורמת לעיבוי הגיד ולתפיסת מקום בתעלה.
• גנגליון על העצב (Nerve ganglions).
• נפיחות משמעותית בקרסול עקב טראומה, שבר או נקע.
• דליות גלויות ושאינן גלויות (Varicose veins) - נפיחות או הרחבה של העורק או הורידים העוברים באזור התעלה עלולה לגרום ללחץ.
• עומס יתר - התסמונת נפוצה מאוד בקרב ספורטאים ואנשים שעיסוקם מצריך עמידה והליכה ממושכת.
• השטחה של הקשת (Flat feet / פלטפוס) או נטייה של הקרסול והעקב פנימה (קלקנאוס ולגוס) עלולות גם הן לגרום למתיחה ולחץ ניכר על העצב.
• בעיות בגב התחתון - במקרים מסוימים לחץ עצבי בחוליות L-4, L-5, S-1 יכול לעורר חשד כי הכליאה והכאב מגיעים למעשה מאזור הגב התחתון (הקרנה - רדיקולופתיה).
• לחץ של גורם חיצוני ומכני, כמו נעליים צרות מידי, לוחצות או לא מתאימות למבנה הרגל (בדקו איזה סוג של נעליים אורטופדיות מתאים לכם).
• סוכרת - מחלה זו פוגעת בעצבים וגורמת לעצב ההיקפי להיות בעל רגישות יתר ללחץ (נוירופתיה סוכרתית).
• דלקת מפרקים שגרונית (Rheumatoid arthritis).
• נוירופיברומטוזיס מסוג 1 (Neurofibromatosis type I) - מחלה היוצרת פיגמנטציות ונוירופיברומות בעור, שיכולות לעיתים לפלוש לתעלה הטרסלית ולגרום ללחץ מקומי על העצב.

אבחון קליני של תסמונת התעלה הטרסלית

האבחון מבוסס בראש ובראשונה על ממצאי בדיקה גופנית וידנית. אחד מהאבחונים המובהקים בקליניקה הוא הסימן ע"ש טינל (Tinel's Sign), המופק על ידי הפעלת לחץ והקשה על התעלה הטרסלית. זהו אחד הסימנים הפתוגנומוניים (פתוגנומוני = מאפיין ייחודי המזוהה עם מחלה, המעיד בסבירות כמעט ודאית על נוכחותה) לאבחנה של כליאה עצבית.

מבחן נוסף לאבחון הבעיה הוא מתיחת כף הרגל כלפי מעלה (דורסיפלקשן) וסיבוב העקב כלפי חוץ (Dorsiflexion-eversion test). במבחן תנועתי זה אנו נמתח בצורה פסיבית את העצב הטיביאלי, בכדי לבדוק אם למטופל נגרמת אי נוחות, צריבה וכאב באזור פיצול העצב בתעלה.

לעיתים, יעשה שימוש במבחני הדמיה רפואיים כמו אולטרסאונד או בדיקת MRI של התעלה, וזאת בכדי לשלול גידולים או ציסטות העשויים ליצור מסה ולחץ על העצב. בנוסף, בדיקת הולכה עצבית (EMG/NCV) תורמת רבות לאישוש האבחנה. בבדיקה זו מצמידים לרגל אלקטרודות באזורים של העצבים הסנסוריים והמוטוריים, ומודדים את מהירות ועוצמת ההולכה החשמלית דרך העצבים (האטה בהולכה תעיד על כליאה ופגיעה במיאלין).

הסיבה המדויקת של כליאת העצב יכולה להשתנות ממטופל למטופל, אך התוצאה הסופית זהה עבור כולם: דחיסה של העצב הטיביאלי האחורי או של סניפיו. כפתרון ראשוני, מומלץ לא פעם לקבע את הקרסול בזמן מנוחה ושינה (למשל עם סד לילה קשיח) כדי לשמור את הרגל במנח ניטרלי של 90 מעלות, ובכך להפחית עומסים וגירויים ליליים על העצב.

דרכי טיפול שמרני וניתוחי

בדרך כלל, פרוטוקול הטיפול המקובל בסינדרום התעלה הטרסלית כולל:

• מנוחה: הפחתת עומסים והימנעות מפעילות גופנית מחמירה הגורמת לכאב.
• פיזיותרפיה: עבודה על תרגילי חיזוק לשריר הטיביאליס הקדמי, שריר הטיביאליס האחורי, הפרונאוס, והשרירים הפלקסורים (המכופפים) בכף הרגל.
• קיבוע אקטיבי: שימוש במגף הליכה רפואי (Walker) להורדת עומסים ומניעת תנועה במפרק הקרסול במידת הצורך.
• מדרסים אורטופדיים לפי מידות גבס: זהו פתרון ביומכני יעיל וקריטי מאוד, במיוחד במידה ויש מנח קרסול לא תקין (כמו קריסה והטיה של העקב פנימה - ולגוס). מדרסים קשיחים בהתאמה אישית מאפשרים תיקון יציבתי, תמיכה בקשת, והקלה משמעותית בעומס ובמתיחה של העצב.
• טיפול תרופתי: שימוש קצר מועד ב-NSAIDs (כדורים אנטי-דלקתיים לא סטרואידליים) להפחתת הנפיחות והדלקת סביב העצב.
• זריקות: הזרקת סטרואידים מקומית לתוך התעלה הטרסלית להקלה מהירה בדלקת. זהו טיפול מקובל אך הוא דורש זהירות מפני סיכון עתידי לניוון וקרע גידים סמוכים.
• התערבות כירורגית (ניתוח): ניתוח לשחרור רצועת התעלה (Tarsal tunnel release). אופציה זו מיועדת בעיקר לאלו הסובלים מגידולים או ציסטות התופסים מקום באזור, או שמצבם לא השתפר כלל לאחר מספר חודשים של טיפול שמרני ושימוש במדרסים.