כאבים מתחת לברך - פס אנסרין סינדרום - Pes Anserinus Syndrome

Pes Anserinus Syndrome / Bursitis

כפי שאני נוהג בדרך כלל, לפני שנרחיב על התסמונת פס אנסרין, קצת אנטומיה בכדי שיהיה לכם קצת יותר קל להבין.

האנטומיה של ה- Pes anserinus

פס אנסרין מתאר בעצם אזור אחיזה / אינסרציה דיסטלית (מרוחקת) של 3 גידים של שרירי ירך.

אזור הטופוגרפי של הפס אנסרין נמצא בחלקו המקורב (Proximal) הקידימי (Anterior) והפנימי (Medial) של עצם השוקה (Tibia).

שם נוסף לפס אנסרין והוא "רגל אווז" (goose foot) וזאת מכיוון ששלושת הגידים בחיבור לעצם מזכירים במראה שלהם כף רגל של אווז.

שלושת השרירים שהגידים שלהם נאחזים ב Pes anserinus:

sartorius - שריר סרטוריוס:
שריר זה חוצה את מפרק הירך ומפרק הברך, כלומר חוצה 2 מפרקים ולכן התפקוד שלו משפיעה על מפרקים אלו.
שריר זה יורד בצורה אלכסונית (אובליק) מחלקו העליון, הקדמי והחיצוני של האגן עד חלקו הפנימי, העליון של עצם השוקה (טיביה).

תחל - Origin (אחיזה פרוקסימלית): Anterior superior iliac spine (ASIS) שהיא העצם הבולטת (שפיץ) בחלקו העליון והקדמי של עצם האגן (קשה לפספס אותו).
אחז - Insertion (אחיזה דיסטלית): מתחת לקונדיל המדיאלי בחלקו הפנימי והמקורב של השוק הנקרא pes anserinus.

תפקוד השריר באזור מפרק הירך: משתתף בכיפוף של הירך (thigh flexion), משתתף בהרחקה של הירך - אבדוקציה (thigh abduction) ומשתתף בסיבוב (רוטציה) חיצוני של הירך (thigh external rotation).

תפקוד השריר באזור מפרק הברך: משתתף בכיפוף של הברך (flexion) ובסיבוב פנימי (internal rotation).
gracilis - שריר גרסיליס:
גם שריר הגרסיליס חוצה 2 מפרקים, את מפרק הירך ואת מפרק הברך. שריר הגרסיליס הוא השריר השטחי ביותר מבין שרירים המקרבים (האדקטורים) וניתן למישוש. יורד בצורה אנכית מעצם הפיוביס התחתונה ומתחבר בחלקו העליון והפנימי של עצם השוקה.

תחל - Origin (אחיזה פרוקסימלית): מחלקו הקדמי (אנטריורי) של גוף עצם הפיוביס, הרמה התחתונה של הפיוביס (inferior pubic ramus), וגם לרמה התחתונה של עצם האיסכיאל (ischial ramus).

אחז - Insertion (אחיזה דיסטלית): מתחת לקונדיל המדיאלי החלקו הפנימי והמקורב של השוק הנקרא pes anserinus.

תפקוד השריר באזור מפרק הירך: משתתף בפלקציה של הירך, ובאדוקציה (מקרב) של הירך.

תפקוד השריר באזור מפרק הברך: משתתף בכיפוף של הברך (flexion) ובסיבוב פנימי (internal rotation).
Semitendinosus - שריר סמיטונדינוסוס:
שריר ה- Semitendinosus הוא שריר שצורתו fusiform (עבה במרכז כאשר הקצוות שלו ארוכות ודקות) ומשתייך למדור האחורי של הירך.
שריר זה, ביחד עם שריר סמיממברנוסוס (semimembranosus) ושרירי הירך הדו-ראשי הארוך (long head of biceps femoris) מרכיבים את קבוצת השרירים הנקראת שרירי הירך האחורי (hamstring muscles).
כמו 2 השרירים לעיל הגריסיליס והסרטוריוס, גם שריר סמיממברנוסוס חוצה 2 מפרקים ומשפיעה על תפקוד התנועה במפרק הירך ועל מפרק הברך.
יוצא מגבשושית הנמצאת בחלקו האחורי של עצם האישיאל (העצם שאתם יושבים עליה, וגם אותה ניתן למשש בקלות), ומתעקלת מדיאלית-אנטריוריות לקראת הברך 0קצת מעל הקונדיל המדיאלי של הברך) ונאחז בחלקו הפנימי והעליון של עצם השוקה בפס אנסרין.

תחל - Origin (אחיזה פרוקסימלית): פוסטריורי-מדיאלי בגבשושית עצם האישיאל (Ischial tuberosity).

אחז - Insertion (אחיזה דיסטלית): מתחת לקונדיל המדיאלי החלקו הפנימי והמקורב של השוק הנקרא pes anserinus.

תפקוד השריר באזור מפרק הירך: משתתף בישור הירך (Thigh extension), משתתף בסיבוב פנימי של הירך (thigh internal rotation) ומשמש גם כאחד ממייצבים של האגן (stabilizes pelvis).

תפקוד השריר באזור מפרק הברך: משתתף בכיפוף של הברך (flexion) ובסיבוב פנימי (internal rotation).

שימו לב! ששלושתם מתפקדים ואחראים על אותם תנועות במפרק הברך מה שהופך את הקבוצה הזו למכופפים (פלקסורים) ואחראים לסיבוב הפנימי העיקריים (primarily) של מפרק הברך, משתתפים בייצוב של האגן והברך, ומונעים קריסה פנימית של הברך (ולגוס - Valgus).

מאחורי כל אחיזה של גיד/ים נמצא שק בורסה.

שק המכיל נוזל / חומר סיכה (נוזל סינוביאלי) המאפשר לגידים לנוע בצורה חלקה יותר. כך ששק הבורסה במקרה זה נמצא בין עצם השוקה ובין אזור האחיזה של שלושת הגידים.

בעיקרון, הם ממש נשענים על הבורסה, והם שטחיים לרצועה הקולטרלית מדיאלית (MCL - medial collateral ligament) של הברך.

ישנם 13 שקים של בורסה סביב הברך, אחת מהן היא pes anserinus bursa.

אז עד כאן אנטומיה וזה ממש על רגל אחת כי לא דיברנו על העצבים שמעצבבים את השרירים האלו וכלי הדם המזינים את 3 השרירים.

פס אנסרין ברוסיטיס - Pes anserine bursitis

בורסיטיס (Bursitis) הוא המונח הכללי המשמש לתיאור דלקת של כל בורסה.

הבורסה הוא מבנה חלל מרופד ברקמה סינוביאלית אשר מרפדת ומסייעת במהלך תנועת המפרקים והשרירים.

בורסיטיס מלווה בדרך כלל ברגישות, אך עם זאת, עשוי להופיע גם נפיחות ואדמומיות באזור הדלקת.

Pes Anserine Bursitis מתרחשת כאשר נעשה שימוש חוזר בשרירים הקשורים, על ידי ביצוע תנועות כגון כיפוף ואדוקציה (קרוב הרגל לצד הפנימי).

תנועות חוזרות ונשנות הגורמות לחיכוך ומגבירות את הלחץ על הבורסה.

הבורסיטיס יכולה לנבוע גם כתוצאה מטראומה, כמו פגיעה ישירה באזור פס אנסרין.

חבלה באזור זה מביאה לשחרור מוגבר של נוזל סינוביאלי בדופן הבורסה וכתוצאה מכך הבורסה הופכת לדלקתית ורגישה או כואבת ותורמת ולדלקת מפרקים ניוונית (Osteoarthritis) של הברך.

שיבוש מכני, טראומה ישירה, השמנת יתר ושימוש יתר היו מעורבים כולם בהתפתחות של pes anserine bursitis.

דלקת מפרקים ניוונית של הברך המדיאלית היא ממצא מוקדם ושכיח באנשים עם פס אנסרין סינדרום.

סוכרת דווחה גם בחלק ניכר מהחולים עם pes anserine bursitis.

pes anserine bursitis שכיחה יותר אצל נשים בגיל העמידה עם עודף משקל. יתכן שהדלקת תתפתח גם אצל נשים בגיל צעיר יותר וזאת עקב מבנה האנטומי של האגן שאצל נשים הוא רחב יותר (אצל גברים גבוהה יותר) מה שתורם למבנה ולגוס של הברכיים (מבנה ברכיים X).

קיים קשר מבוסס של כאב pes anserine עם סוכרת.

בחולים רבים עם דלקת מפרקים ניוונית בברך, ייתכן שהדלקת של ה-pes anserine bursae אינה הפתולוגיה העיקרית אלא תוצאה של סיבוכים מוקדמים יותר של הברך.

משערים שיבוש מכאני במפרק הברך המדיאלי גורם לדלקת מקומית למבני הגידים שמסביב.

זה עשוי לכלול בליטה של המניסקוס המדיאלי ותזוזה של הרצועה המדיאלית הצדדית (MCL) וכתוצאה, נוצר לחץ על הבורסה של הפס אנסרין.

מה שמרמז לנו שפס אנסרין ברוסיטיס / סינדרום אינו הפתלוגיה הראשונית (primary pathology) אלא משנית (כתוצאה מ...), אלא אם מדובר בחבלה ישירה באזור זה.

כפי ציינו Pes Anserine bursitis גורם לכאב בחלק הפנימי של הברך, בעיקר במהלך ריצה למרחקים ארוכים, ספורט כגון כדורגל, כדורסל, טניס (בעיקרון בכול ספורט בו יש כוח מתפרץ) או עלייה במדרגות.

המטופל עלול לחוות כאבי ברכיים אנטירו-מדיאליים ספונטניים. כמו כן, האזור סביב הבורסה יהיה נפוח או רגיש למגע.

התייצגות קלינית עלולה לכלול:

ירידה בטונוס (כוח) השרירים
סטיות או הפרעות הליכה - Gait deviations
ירידה בתפקוד
ירידה בטווח התנועה (ROM)
הפרעה בתפקוד היציבה / ביומכניקה של הגפיים התחתונות (Postural dysfunction)

כפי שהזכרתי לעיל. מטופלים עם pes anserine bursitis ככל הנראה יתלוננו על כאב בחלק הפנימי (באספקט המדיאלי) של הברך, במיוחד כאשר קמים מישיבה לעמידה, עלייה במדרגות או ישיבה עם רגליים משוכלות (רגל על רגל).

שרירי הסמיטנדינוסוס, הגרציליס והסרטוריוס מתפקדים ביחד בפעולה של הצלבת רגל אחת על השנייה; לפיכך, תנועה זו בדרך כלל תעורר את הכאב הנראה ב-pes anserine bursitis.

בנוסף, ייתכנו תלונות סובייקטיביות של חולשת שרירים וירידה בטווח התנועה של מפרק הברך.

רגישות קיימת תמיד באזור אחיזת (אינסרציה) של גידי ה-pes anserine, בברך המדיאלית ובשוק המדיאלי העליון.

נפיחות עשויה להופיע או לא עקב בצקת או איסוף נוזלים באזור האחיזה של הגידים.

בחולים עם דלקת מפרקים ניוונית, על המטפל להגביר את החשד לאפשרות של כאבי pes anserine.

בבדיקה גופנית, יש להעריך תחילה את מצב הברך הפגועה בהרחבה מלאה.

ככל הנראה רגישות תהיה קיימת במפרק הברך המדיאלי ועשויה להתרחב לאורך האזור הטיביאלי הפרוקסימלי, המדיאלי.

עם כיפוף הברך ל-90 מעלות, ניתן למשש רגישות לאורך מבני הגידים המדיאליים של קבוצת ה-pes anserine במסלול לאזור האחיזה לאורך האזור הטיביאלי המדיאלי.

המטופל יכול גם להופיע עם כאב נוירופטי עקב דחיסה של עצב הסאפנוס (saphenous nerve) על ידי pes anserinus bursitis. וזאת מאחר שעצב הסאפנוס עובר ממש באזור ובמיוחד גזע מעצב זה הנקרא - infrapatellar branch of the saphenous nerve, לחץ על עצב זה יכול לגרום לכאב ופרסטזיה (נִמְלוּל) באזור השוקה הצדדית ומדמה שבר מאמץ של השוקה.

אבחנה:

האבחנה נעשית על ידי רופא אורתופד או פיזיותרפיסט על בסיס תשאול ובדיקה גופנית.

הקריטריונים שהוזכרו לעיל ממלאים תפקיד חשוב בכך. לבדיקות נוספות כגון בדיקת רנטגן או בדיקת אולטרסאונד אין ערך מוסף במקרה של תסמינים אלו.

אך עם זאת, ניתן להשתמש בבדיקת רנטגן כדי לקבוע את מידת דלקת מפרקים ניוונית (osteoarthritis) בברך.

דלקת מפרקים ניוונית היא גורם סיכון להתפתחות תסמיני pes anserinus.

בדיקת אולטרסאונד (ultrasound) מזהה שרירים, גידים ובורסות, אך ידוע כי אין מדובר בבדיקה אמינה בכל הנוגע לתסמיני pes anserinus.

אך בכל זאת, בדיקת אולטרסאונד עשויה לשמש כתוספת להערכת גורמים אחרים לנפיחות מקומית, כולל תפליטים מפרקים.

הדמיית תהודה מגנטית Magnetic Resonance Imaging (MRI): עשוי לסייע בהערכת פתולוגיה של הברך ולשלול אבחנות חלופיות.

סריקות MRI יכולות להדגים נוזל בבורסה של הפס אנססרין ברוסיטיס.

בעת ביצוע האבחנה, יש לשלול בעיות אחרות באזור זה. בעיקר בעיות במניסקוס ונזק לרצועה המדיאלית גורמות לכאבים באותו אזור. יש לקחת זאת בחשבון בעת ביצוע האבחנה.

בשנת 1985, קבוצת קריטריונים נקבעה על ידי לארסון ובאום לאבחון pes anserinus bursitis, הכוללת:

כאבי ברכיים אנטרו-מדיאלים, במיוחד בעלייה או ירידה במדרגות.
כאבי בוקר ונוקשות שנמשכים יותר משעה.
קושי לקום מישיבה או לצאת ממכונית.
רגישות מקומית ובצקת במיקום האנטומי של הבורסה של הפס אנסרין.

אזור האחיזה של הגידים ב Pes Anserinus

אבחנה מבדלת:

פס אנסרין ברוסטיס / סינדרום מבולבלת לעתים קרובות עם גורמים אחרים לכאבי ברכיים מדיאליים. כמו במקרים הבאים:

שבר מאמץ של עצם השוק בצד הפרוקסי-מדיאלי יגרום לכאבים באזור ה-Pes Anserine.

תסמונת פטלופמורלית - Patellofemoral syndrome

פציעה / פגיעה של המניסקוס המדיאלי ואוסטיאוארתריטיס:
כאב ורגישות יהיו נוכחים במדור המדיאלי של מפרק הברך, בעוד שב-pes anserinus bursitis הם ממוקמים אינפרא-מדיאלי לקו הביניים של המפרק הברך המדיאלי. תמרוני מאמץ של הרצועה המדיאלית הקולטרלית (MCL - medial collateral ligament), עם או בלי חוסר יציבות, עשויים לתרום לאבחון פגיעה של הרצועה ה- MCL.

רדיקולופתיה (radiculopathy) של חוליות L3 L4:
סביר להניח שזה יהיה קשור לכאב מותני ללא רגישות למישוש של אזור הפס אנסרין.

פניקוליטיס - Panniculitis:
מתרחשת בעיקר אצל אנשים כבדי משקל, וגורמת לדלקת כואבת של שומן תת עורי (subcutaneous fat) בלילה.
דלקת בגיד Semimembranosus תתרחש לעתים קרובות כפציעה מריצה.

תסמונת פליקה מדיאלית - Medial Plica Syndrome:
דלקת של הממברנה הסינוביאלית במפרק הברך שעלולה לגרום לכאב ורגישות בצד המדיאלי של הברך.
נגעים ציסטיים חוץ מפרקיים - Extra-articular cystic lesions: ציסטה סינוביאלית (synovial cyst), ציסטה גנגליונית (ganglionic cyst), ציסטה פרמניסקלית (parameniscal cyst), סינוביטיס וילונודולרית פיגמנטית (pigmented villonodular synovitis - PVNS), סרקומה סינוביאלית (synovial sarcoma).
בייקרס צ'יסטה / צ'סטה על שם בייקר (Baker's cyst), הידועה גם בתור ציסטה פופליטיאלית (popliteal cyst) או גומחת גסטרוקנמיוס-סמימברנוזוס (gastrocnemius-semimembranosus recess).
בורסה זו מתקשרת עם הסינוביום ונמצאת בין הראש המדיאלי של שרירי הגסטרוקנמיוס והסמימברנוזוס.
ניתן להבדיל בקלות מציסטות אחרות בברך בשל מיקומה האנטומי המיוחד. צ'סטה ע"ש בייקר יכולה להיות אסימפטומטית או גדולה מספיק כדי לדחוס את הווריד הפופליטאלי ולגרום לפקקת ורידים עמוקה (DVT - deep vein thrombosis), או שהוא יכול להיקרע בצורה חריפה ולהציג תמונה קלינית הדומה לפקקת ורידים עמוקה.

ציסטות מניסקליות - Meniscal cysts (cysts of the semilunar fibrocartilage): כתוצאה מקרע במניסקוס נובעות דחיקה של נוזלים לתוך הרקמה הרכה הפראמניסלית. בדרך כלל מופיע עם כאב, מסה מוחשית, ולעתים גורמת לנעילה של הברך.
ציסטות מניסקליות נפוצות יותר בצידו המדיאלי מאשר בצידו הלטראלי ונוטות לחזור לאחר ניקוז או כריתה, אלא אם כן הפתולוגיה המיניסקיאלית מטופלת.

גנגליון - Ganglions: ציסטות סינוביאליות תוך-מפרקיות (intra-articular synovial cysts) יכולים להיות בקפסולת המפרק, ברצועות המקורבות למפרק (periarticular) או במעטפת הסינוביאלית של הגיד.
אוסטאוכונדרמטוזיס סינוביאלית (Synovial osteochondromatosis) מאופיינת בגופים סחוסים תוך מפרקיים עם מטפלזיה (שינוי הפיך ברקמה) סינוביאלית.
הערה: Synovial osteochondromatosis - הוא מצב של היווצרות רקמה גרמית מהרקמה הרכה המצויה באופן תקין בסמוך לסחוס התוך-מפרקי וקרויה סינוביום או רקמה סינוביאלית. מצב זה עלול להיגרם באופן ראשוני, ללא סיבה ברורה, או באופן משני, כתוצאה מתהליך דלקתי או זיהומי אחר ( מתוך אינפומד - ד"ר רונן בלכר).
פתולוגיות זיהומיות כגון בורסיטיס ספטית (septic bursitis) או אוסטאומיאליטיס (osteomyelitis).
גאוטי (Gouty): עלול לגרום לשינויים בבורסה.
במסגרת טראומה, שבר מאמץ של השוקה הפרוקסימלי כתוצאה מפעילויות ספורט חוזרות ונשנות. או במקרים של שברים תוך מפרקיים, עלול להתפתח ליפוהמרתרוזיס (Lipohemarthrosis) בבורסה. כמו כן, גופים חופשיים המתפתחים במפרק יכולים לנדוד אל הבורסה.
הסבר קטן לגבי Lipohemarthrosis: נובע משבר תוך מפרקי עם בריחת שומן ודם ממח העצם לתוך המפרק, ונראה לרוב בברך.
דלקות בבורסות הברך כגון;
בורסיטיס על-פיקתית (suprapatellar bursitis), צריכה להיות באבחנה המבדלת. הבורסה העל-פיקתית או הסופרא-פטלרית ממוקמת בקו האמצע בין כרית השומן הפרה-פטלרית (בצידי הפיקה) ובין כרית השומן העל-פיקתית ובדרך כלל מתקשרת עם מפרק הברך מלבד מקרים בהם קיימת Plica suprapatellar.

בורסיטיס פרה-פטלרית (Prepatellar bursitis): בורסה זו ממוקמת בין פיקת הברך לעור וניתן להיתקל בה אצל אנשים המעורבים בכריעה רבה יותר.

ברסיטיס תת-פקתית השטחית (Superficial infrapatellar bursitis): בורסה זו ממוקמת קדמית לגיד הפיקה ותחתית לשומן התת עורי (subcutaneous fat).

בורסיטיס אינפרפאטלרית עמוקה (deep infrapatellar bursitis): בורסה זו ממוקמת עמוק לגיד הפיקה הדיסטלי וקדמית לשוקה הפרוקסימלית.
אוסטאונקרוזיס ספונטני - Spontaneous osteonecrosis: נמק של העצם במישור השוקה המדיאלי (medial tibial plateau) יכול להיות גם בין האבחנה המבדלת. אך עם זאת, ניתן לשלול זאת ע"י צילום רנטגן.
פיברומיאלגיה - fibromyalgia: אצל אנשים הסובלים מפיברומיאלגיה, הכאב הוא בדרך כלל סימטרי ודו-צדדי. לעתים קרובות, כאב באזור anserine הוא חלק מתסמונת הפיברומיאלגיה.

טיפול - pes anserine bursitis

היסודות של טיפול ראשוני ב-pes anserine bursitis כוללים את ההמלצות האופייניות הרגילות להפרעות שרירים ושלד רבות, כולל מנוחה, קרח ושימוש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות קצרות טווח (אלא אם כן התווית נגד אחרת בהתבסס על ההיסטוריה הרפואית של המטופל - כלומר יש להתייעץ עם הרופא!).

בנוסף, במצבים של השמנת יתר ופגיעה בתפקוד הגופני המתרחשת עקב שינוי התנאים של האדם (Deconditioning), ירידה במשקל ותרגילי חיזוק שרירים (במיוחד קבוצת שרירי הארבע ראשי) יכולים לעזור בפתרון לטווח ארוך של הסימפטומים.

במידה ויש כאבים בזמן השינה, מומלץ להשתמש בכרית יעודית בין הברכיים כדי להפחית את הלחץ על המקום הכואב.

במידה למטופל יש כף רגל שטוחות עם פרונציה, מצב זה גורם ללחץ מדיאלי על הברך ותורם למבנה גנו ולגוס שיוצר לחץ נוסף על הגידים הנאחזים באזור הפס אנסרין. במקרה זה מומלץ מאוד להכין מדרסים אורטופדיים לפי מידות גבס לתיקון מבנה הקרסול והורדת לחץ מהחלק המדיאלי של הברך.

מומלץ להשתמש בתומכי ברך יעודיים לבעיה זו. תומכי ברך עם סיליקון בצידו המדיאלי. עד כמה שאני מכיר, יש רק שתי תומכי ברכיים למקרה של פס אנסרין סידרום והם: גנוטריין A3, ו- גנומדי PA.

לפיזיותרפיה תפקיד חשוב במהלך הטיפול. הפיזיותרפיסט יכול לטפל בשרירים סביב מפרק הברך באמצעות תרגילים וטכניקות מתיחה מסוימות.

מומלץ לטפל באופן כללי על היציבה מאחר ומדובר השרירים החוצים 2 מפרקים.

טיפול אוסתאופתי (מומלץ) - שחרור רקמות הרכות (Soft tissue release) וטכניקה נוספת שנקראת שיטת מיטשל Muscle energy technique (MET).

מקורות:

כאבים מתחת לברך - Pes Anserinus Syndrome