פטלה אלטה (פיקה גבוהה) - הסבר, אבחון וטיפול שמרני

אנטומיה ותפקוד הפיקה (Patella)

הפיקה היא עצם ססמואידית משולשת קטנה הנמצאת בקידמת (אנטריורית) הברך, וגדלה בתוך גיד שריר הארבע-ראשי שנמצא בין הירך עד עצם השוקית (טיביה) המקורבת (פרוקסימלית). היא מחוברת בחלקה העליון לגיד ארבעת שרירי הירך (Quadriceps tendon) ובחלקה התחתון לגיד הפטלה (המחבר את הפיקה לשוק, בנקודת הטיביאל טוברסיטי). בתנועת יישור הברך, שרירי הירך מתכווצים ומושכים את הגיד המשותף, שמעביר כוח דרך הפיקה אל גיד הפטלה כדי ליישר את הרגל. למעשה, הפיקה משמשת כמנוף המגדיל את יעילות השריר הארבע-ראשי בהפעלת הברך, וכן מסייעת בפיזור העומסים על מפרק הברך. בנוסף, הפיקה מגנה על המפרק ומקטינה חיכוך, כאשר חלקה האחורי של הפיקה מצופה סחוס והיא מחליקה בתוך תעלה גרמית בקצה עצם הירך הנקראת התעלה הפטלו-פמורלי (Trochlear groove או Patellofemoral groove).

בתנועה תקינה, הפיקה נעה מעלה ומטה בתוך החריץ הפמורלי בצורת "V" כאשר מכופפים ומיישרים את הברך. מיקום ותנועת הפיקה מיוצבים על-ידי מבנים סטטיים (גרמיים ורצועות) ושרירים דינמיים (בעיקר השריר הארבע-ראשי, ובפרט החלק הפנימי שלו - VMO - Vastus Medialis Oblique). איזון נכון בין מושכי הפיקה הציידים והמדיאליים חיוני לתנועת החלקה תקינה של הפיקה במיקומה.

הערה: VMO הוא קיצור של Vastus Medialis Oblique: החלק האלכסוני התחתון (Oblique) של שריר Vastus Medialis, שהוא אחד מארבעת שרירי השריר הארבע-ראשי של הירך (Quadriceps femoris).

תפקיד אנטומי

שריר ה־VMO ממוקם בצד הפנימי-קדמי (אנטריו-מדיאלי) של הירך, ממש מעל הברך, והוא שולח סיבים באלכסון לעבר הפיקה (Patella). סיבים אלו נאחזים בשוליים הפנימיים של הפיקה ומפעילים עליה כוח מדיאלי (כלומר מושכים אותה פנימה).

תפקיד פונקציונלי

ה־VMO אחראי על:

• ייצוב דינמי של הפיקה בתוך החריץ הפמורלי (Trochlear groove).

• מניעת סטייה לטרלית של הפיקה (כלומר "בריחה" כלפי חוץ).

• שמירה על מעקב תקין (Tracking) של הפיקה בזמן כיפוף ויישור הברך.

• סיוע ביישור הברך בשלבים האחרונים של התנועה.

מהי פטלה אלטה?

פטלה אלטה (בעברית מכונה לעיתים פיקה גבוהה / פיקה מורמת או משום מה היא נשמעת בעברית בדיוק כמו "פטלה עלתה") מוגדרת כפיקה שממוקמת גבוה באופן חריג ביחס למשטח המפרקי של הירך והשוק (הברך). במילים אחרות, הפיקה "יושבת" גבוה בתעלה של עצם הירך, לעיתים כך שחלק גדול ממנה נמצא מעל החריץ בתעלה הפטלו-פמורלי במקום בתוכו. מיקום גבוה זה גורם לכך שבזוויות כיפוף ראשונות של הברך, הפיקה עדיין לא נכנסת היטב לתוך התעלה ועצם הירך לא מספקת לה תמיכה גרמית יציבה.
התוצאה היא חוסר יציבות, הפיקה יותר "משוחררת" ויכולה לנטות לצדדים, מה שמגדיל סיכון לפריקה חלקית או מלאה.
למעשה, פטלה אלטה נחשבת כגורם סיכון ידוע לאי יציבות פטלו-פמורלית ולפריקת פיקה חוזרת, וכן כגורם תורם להתפתחות כאב קדמת ברך ותסמונת כאב פטלו-פמורלי (Runner’s Knee). היא גם נקשרה לשחיקת סחוס הפיקה (כונדרומלציה) ולדלקת מפרק הפיקה עקב עומסים לא תקינים על המפרק לאורך זמן.

מבחינה מבנית, פטלה אלטה לרוב נגרמת עקב גיד פטלה ארוך מהממוצע, הגורם לפיקה להיות מרוחקת יותר מעצם השוק. לעיתים זהו מבנה מולד / התפתחותי של האדם (ורבים עם פטלה אלטה הם אתלטים המצטיינים בקפיצה לרוחק/גובה וכדורסל בשל אורך הגיד). במקרים אחרים, פטלה אלטה יכולה להתרחש עקב פציעה, למשל קרע בגיד הפטלה שגורם למשיכה של הפיקה כלפי מעלה.
עם זאת, ברוב המקרים מדובר במבנה מולד ולא בתוצאה של טראומה.

מדדים להגדרת פטלה אלטה

ישנן שיטות רדיולוגיות שונות להערכת גובה הפיקה ביחס לברך. ההגדרה הכמותית המקובלת נעשית באמצעות יחס אורך גיד הפטלה לעומת אורך הפיקה עצמה. יחס Insall-Salvati (אינסאל-סלוואטי) הוא המדד הנפוץ ביותר: בצילום צידי של הברך מודדים את אורך גיד ואת הפטלה (מהקצה התחתון של הפיקה עד בליטת הטיביה) חלקי אורך הפיקה.

כלומר:

• מונה: אורך גיד הפטלה (Patellar tendon length)

• מכנה: אורך הפיקה עצמה (Patellar bone length)

אורך גיד הפטלה (הפיקה) חלקי אורך הפיקה = יחס Insall-Salvati

( צילום רנטגן של הברך - יחס אינסל-סלוואטי מתוך האתר פיזיופדיה)

יחס תקין אמור להיות בסביבות 1.0 (בטווח 0.8-1.2); כאשר היחס גדול מ-1.2, הפיקה נחשבת גבוהה (פטלה אלטה), וכשהיחס קטן מ-0.8 - זה אומר שהפיקה נמוכה מן התקין וזו כבר בעייה הנקראת  (פטלה באחה - Patella Baja - פטלה נמוכה).

לדוגמה, יחס של 1.3 משמעו גיד פטלה ארוך ב-30% מאורך הפיקה - ממצא אופייני לפטלה אלטה.
חשוב לציין שיש וריאציה בין מקורות: יש המגדירים פטלה אלטה מעל 1.2 ויש שמחמירים למעל 1.3, אך בכל מקרה יחס גבוה מהנורמה מאותת על פיקה במיקום גבוה מהממוצע.

בנוסף ליחס Insall-Salvati, קיימים מדדים נוספים להערכת גובה הפיקה בצילומי ברך:

• מדד Caton-Deschamps - מודד את מיקום המשטח המפרקי של הפיקה ביחס למשטח העליון של עצם השוק (Tibia). ערך גבוה מ־1.2 מעיד על פטלה אלטה (פיקה גבוהה).

• מדד Blackburne-Peel - מעריך את אותו היחס אך מזווית מדידה שונה; ערך גבוה מ־1.0 נחשב פתולוגי ומעיד גם הוא על פיקה גבוהה.

• Patellotrochlear Index (PTI) - נמדד בבדיקת MRI, ובודק את שיעור המגע שבין הפיקה לבין החריץ הפמורלי (Trochlear groove). ערך נמוך מהנורמה מעיד על כך שהפיקה כמעט אינה במגע עם המפרק - ממצא אופייני לפטלה אלטה.

מבין כל המדדים הללו, יחס Insall-Salvati נחשב לשיטה הפשוטה, הנפוצה והאמינה ביותר לשימוש קליני יומיומי.

אבחון פטלה אלטה

בדיקה קלינית

אבחנה קלינית של פטלה אלטה מתחילה בבדיקה גופנית והשוואת שתי הברכיים. במראה כללי, לעיתים לברך עם פטלה אלטה יהיה מראה של "ברך גבשושית" - כשהמטופל שוכב וברכו כפופה ~90°, הפיקה עשויה לבלוט בחלק העליון של הברך ולצד החיצוני. תופעה זו מכונה "סימן הגיבנת הכפולה (Camelback sign)", שכן נוצרים שני בליטות: אחת היא הפיקה הגבוהה והשנייה היא בליטת הטיביה למטה. במקרים של פטלה אלטה דו-צדדית, ייתכן גם "סימן עיני הארבה (Grasshopper eyes sign)" - שתי הפיקות יושבות גבוה ונוטות החוצה, מזכירות עיניים בולטות של חרגול.

המטופלים עשויים לדווח על כאב בקדמת הברך, במיוחד בעת פעילות מאומצת, ישיבה ממושכת עם ברכיים כפופות, עלייה במדרגות או כריעה. לעיתים יש תחושת "ברך נחלשת" או חוסר יציבות, במיוחד בשינוי כיוון פתאומי - סימן לכך שהפיקה זזה ממסלולה.

מבחני קליניקה שיכולים לסייע:
מבחן חשש (Patellar Apprehension Test) שבו לוחצים בעדינות את הפיקה לכיוון לטרלי( החיצוני) בברך בכיפוף קל - במצב של אי-יציבות הפיקה המטופל יביע חשש או יתכווץ למניעת פריקה. מבחן חיובי כזה או תחושת חופש תנועה מוגזם של הפיקה מצביעים על נטייה לפריקה. עם זאת, הרגישות של מבחנים אלה בינונית בלבד והם משמשים כחלק ממכלול הבדיקה.

חשוב גם לבדוק את איזון השרירים: לעיתים קרובות נראה חולשה או עיכוב הפעלה של שריר VMO (החלק המדיאלי של הארבע-ראשי) לעומת החלק הצידי, וכן לבדוק גמישות שרירי הירך האחוריים ורצועת ה- ITB (Iliotibial Tract או Iliotibial Band ), ברצועה זו מתפתחות לעיתים מתיחויות ונוקשות, בעיקר אצל רצים, שיכולות למשוך את הפיקה כלפי חוץ (לטראלית) ולגרום לבעיות יישור (maltracking) ואף להחמיר מצבים כמו פטלה אלטה או תסמונת כאב פטלו-פמורלית. לכן, בבדיקה קלינית יש חשיבות להעריך את גמישות רצועת ה־IT, ולעיתים לשחררה בטיפול פיזיותרפי או אוסטאופתי.

הדמיה רפואית

צילום רנטגן במנח צידי הוא בדיקת הבחירה הראשונית להערכת פטלה אלטה. בצילום צדדי של הברך (~30° כיפוף) ניתן לבצע את מדידת יחס Insall-Salvati ומדדים נוספים לאבחון. לעיתים גם צילום במנח Merchant (מבט על הפיקה מלמעלה) ישמש להערכת ישיבת הפיקה בתעלה. פטלה אלטה תאובחן רשמית כאשר המדדים חורגים מהטווח התקין כאמור (למשל יחס Insall-Salvati > 1.2). בצילום גם אפשר לראות אם קיימות עדויות לשינויים ניווניים - למשל שינויים ניווניים במפרק הפיקה עקב שחיקת סחוס.

MRI (תהודה מגנטית) הוא כלי חשוב להערכה מקיפה יותר. ב-MRI במישור סגיטלי ניתן למדוד בדיוק את מיקום הפיקה ביחס לתעלה הפמורלית (למשל חישוב Patellotrochlear Index - היחס בין אורך המגע של הפיקה בתעלה הפמורלית לבין אורך הפיקה הכולל) כדי להעריך כמה אחוז מהפיקה במגע עם המפרק. בפטלה אלטה לרוב הפיקה כמעט לא במגע עם הירך בזוויות יישור, וערכי המדד נמוכים מהנורמה. בנוסף, MRI ידגים נזקים רקמתיים אם נגרמו - למשל קרע חלקי ברצועות מייצבות (כמו ה-MPFL - Medial Patellofemoral Ligament), סימני חבלה מסביבה עקב פריקות, או פגיעות סחוס (כמו כונדרומלציה תחת הפיקה).

חשוב לזכור שאבחון פטלה אלטה אינו מתבסס רק על צילום או מספר - אלא בשילוב הממצאים הקליניים והתסמינים. יש אנשים עם יחס Insall-Salvati מוגבר אך ללא תסמינים מיוחדים, ולהיפך - לכן יש להתייחס למכלול. עם זאת, מדדים אובייקטיביים מסייעים לאשר את האבחנה ולכמת את חומרת המצב.

אבחנה מבדלת

כאשר שוקלים אבחון של פטלה אלטה, יש לשלול או להתייחס למספר מצבים נוספים עם תסמינים דומים או מצבים אנטומיים הפוכים:

• פטלה באחה (Patella Baja): זוהי פיקה נמוכה מן התקין - המצב ההפוך לפטלה אלטה. בפיקה נמוכה הפיקה נמצאת נמוך בתעלת הירך, לעיתים עקב צלקות לאחר ניתוח ברך או קרע בשריר הארבע-ראשי. מצב זה יכול לגרום להגבלת כיפוף הברך, רעשים - חריקות (קרפיטוס) וכאב עקב חיכוך מוגבר. יחס Insall-Salvati במקרה זה יהיה קטן מ-0.8. חשוב להבדיל: בעוד שפיקה גבוהה מובילה לאי-יציבות, פיקה נמוכה נוטה לגרום להגבלה מכנית בתנועה.

• תסמונת כאב פטלו-פמורלי (PFPS): זהו אוסף תסמינים של כאב בקדמת הברך, לרוב כתוצאה משילוב של בעיות יישור (alignment) בברך, חולשת שרירים או עומס יתר, גם ללא פיקה גבוהה אנטומית. למעשה, פטלה אלטה יכולה להיות אחד הגורמים לתסמונת כאב פטלו-פמורלי, אך ייתכנו כאבי ברך קדמיים גם עם מיקום פיקה תקין. באבחון PFPS יש לשלול גורמים מבניים כמו פטלה אלטה, פיקה בלתי יציבה או נזק תוך-מפרקי. אם בבדיקות הדמיה מיקום הפיקה תקין אך יש כאבים קדמיים, ייתכן שמדובר ב-"Runner’s knee" הנובע בעיקר מעומס יתר או חוסר איזון שרירי ולא מפטלה אלטה. הטיפול השמרני בשני המצבים דומה במידה רבה (תיקון מנח, חיזוק שרירים ושיפור שליטה עצבית-שרירית), אך האבחנה חשובה כדי להתאים עזרי תמיכה לברך (כמו סוג הברכייה) ולהעריך את הסיכון לאי-יציבות.

• נזק טראומטי - שבר או פריקה של הפיקה: יש לשלול היסטוריה של חבלה ישירה שעלולה להסביר את התסמינים. שבר בפיקה יכול לגרום לכאב ונפיחות בדומה, אך יאובחן בקלות בצילום. פריקת פיקה (לטרלית בד"כ) מתרחשת לעיתים באוכלוסייה צעירה, וגורמת לקרע ברצועה המדיאלית ורגישות. לאחר אירוע פריקה, הפיקה עשויה לשבת באופן לא מושלם בתעלה עד שהרקמות מחלימות, מה שיכול לדמות חלקית פטלה אלטה או להחמיר אותה. עם זאת, פטלה אלטה מוגדרת כמנח גבוה קבוע ולא אירוע אקוטי. לעיתים קרע מלא של גיד הפטלה יגרום לפטלה להימשך מעלה (pseudopatella alta) - מצב חירום אורטופדי המצריך תיקון ניתוחי מיידי. לכן, בבדיקה יש לבדוק יכולת יישור אקטיבי של הברך: חוסר יכולת ליישר את הברך כנגד כוח מחשיד לקרע בגיד הפטלה במקום למבנה מולד, ודורש התייחסות מיידית.

• תסמונות אחרות: מצבים כמו דיספלזיה של הטרוכלאה (חריץ רדוד מדי) יכולים גם הם לגרום לאי-יציבות של הפיקה וקשורים לעיתים קרובות עם פטלה אלטה, אך אינם אותו הדבר (אלא גורם נלווה). כמו כן, ישנן מחלות גדילה כגון Osgood-Schlatter (דלקת במוצא גיד הפטלה) ו-Sinding-Larsen-Johansson (כאב בחיבור גיד הפטלה לקצה הפיקה) הקשורות לעיתים לגיד פטלה ארוך ולפטלה אלטה. אבחון מבדל יבחין לפי מיקום הכאב (ב-Osgood Schlatter הכאב בטיביה מתחת לפיקה, לא במפרק הפיקה עצמה).

בסופו של דבר, האבחנה המבדלת נועדה לוודא שהכאב ואי-היציבות אכן נובעים ממנח פיקה גבוה ולא מבעיה אחרת. שילוב של בדיקה גופנית, הדמיות והיסטוריה רפואית יסייעו להגיע לאבחנה הנכונה.