הבדלים באורך הרגליים: השפעתם על היציבה, המפרקים והגב

השפעה על היציבה ושיווי המשקל

פער משמעותי באורך הרגליים עשוי להשפיע באופן ברור על היציבה וההליכה. פעמים רבות ניתן לזהות בהליכת אדם עם הבדל גדול באורך הרגליים צליעה אופיינית או צעידה "מתנדנדת", שבה האגן עולה ויורד בכל צעד בניסיון לשמור על שיווי משקל. כדי לפצות על רגל קצרה, הגוף עשוי להגביר את העמידה על קצות האצבעות בצד הקצר (Toe walking) כדי "להגביה" אותו, ובו בזמן לדרוך בכף רגל שטוחה יותר בצד הארוך - כלומר לבצע פרונציה מוגברת ברגל הארוכה בניסיון להנמיך אותה מעט. פיצויים אלו מסייעים לשמור על מרכז הכובד במידה מסוימת, אך הם גורמים לסטייה בתבנית ההליכה הטבעית. מחקרי הליכה וביומכניקה מראים כי אצל בעלי פער אורך, ישנה עלייה בתנודות האנכיות של מרכז הכובד (הגוף "קופץ" יותר בכל צעד) וכתוצאה מכך הוצאה אנרגטית גבוהה יותר בהליכה לעומת אדם סימטרי.

נמצא גם כי בזמן הליכה הפער עלול לגרום לקיצור משך הדריכה על הרגל הקצרה ולהתקצרות אורך הצעד, לצד הגדלת תדירות הצעדים לצורך פיצוי. מבחינת שיווי משקל, שינויים אלה עלולים לגרום ליציבה פחות יציבה ולתחושת אי-יציבות קלה בעת עמידה או הליכה, במיוחד כאשר מדובר בהבדל משמעותי או כשהאדם עייף. עם זאת, גופנו לומד לעיתים קרובות להסתגל: למשל, צעידה במעגלים (Circumduction) של הרגל הארוכה, כפיפה מוגברת של הברך או הירך בזמן הליכה (צעידה בסגנון "סטפג'", steppage gait) - כל אלו הם מנגנוני פיצוי שתועדו אצל אנשים עם הבדל אורך. חשוב לציין שהגדלת אי-השוויון תגביר לרוב את החמרת הסטיות הללו - כלומר ככל שהפער גדול יותר כך ההליכה לא תהיה יעילה ותצריך מאמץ ניכר יותר של הגוף לשמור על שיווי משקל.

השפעה על כף הרגל והקרסול

אזור כפות הרגליים והקרסוליים הוא הראשון שבא במגע עם הקרקע, ולכן הוא משמש לעיתים קרובות כ"מנגנון כוונון" עדין לפערי אורך. כפי שצוין, אחת ההתאמות הנפוצות היא שינוי במנח כף הרגל:

ברגל הקצרה, כדי להגיע לרצפה, כף הרגל נוטה להיות בזווית של סופינציה (קשת גבוהה) - כלומר הדריכה היא יותר על צדה החיצוני של כף הרגל, מה שמאריך אותה פונקציונלית.
לעומת זאת, בכף הרגל של הרגל הארוכה רואים לעיתים פרונציה מוגברת (קריסה של הקשת), היוצרת כף רגל שטוחה יותר וכך "מקצרת" מעט את האורך האפקטיבי של הרגל הארוכה. שינויי מנח אלו הם אוטומטיים ומאפשרים לאגן להיות מאוזן יותר בעת העמידה.
עם זאת, פרונציה מוגזמת בצד אחד עלולה להביא לבעיות משלה: קשת כף רגל שקרסה מפעילה עומסים לא תקינים על הרצועות והגידים בכף הרגל, בקרסול ובברך, ועלולה לגרום ליציבות מופחתת במפרק אלו. חוסר היציבות הזה עשוי להתבטא במקרים מסוימים בשכיחות גבוהה יותר של נקעים בקרסול, כאבים בכף הרגל (כמו דלקת בחלק הקדמי-פנימי של כף הרגל) ואף להתפתחות בעיות כדוגמת בוניון (הלוקס ולגוס) בצד בו הדריכה בפרונציה מוגברת. בנוסף, הליכה על קצות האצבעות בצד הקצר - מנגנון פיצוי נפוץ אצל ילדים - גורמת לעומס יתר על שרירי השוק והקרסול באותו צד ועלולה לגרום עם הזמן לכאבים בשוק או לכיווצי שרירים. במקרים בהם הפער גדול, המטופל עשוי לחוש שעומס המשקל אינו מתחלק שווה בין כפות הרגליים, ושתחושת היציבות בקרסוליים אינה אופטימלית.

השפעה על הברכיים

מפרקי הברכיים מתפקדים כ"בולמי הזעזועים" של הגפיים, והם נאלצים להתמודד עם שינויי אורך דרך מנח וכיפוף הברך. כאשר רגל אחת ארוכה יותר, פעמים רבות הגוף מכופף את הברך ברגל הארוכה במהלך עמידה והליכה כדי "לקצר" אותה במידת מה ולייצב את האגן. מצב זה מתואר בספרות הקלינית ככיפוף תפקודי של הברך (Functional Knee Flexion) - תופעה שבה הברך שומרת על כיפוף קל כרוני. תוצאה של מנח זה היא עומס מתמשך על שרירי הירך באותה רגל - בעיקר שרירי הארבע-ראשי (Quadriceps) וההמסטרינג – שעלולים להתעייף ואף לכאוב עקב המאמץ לשמור על מנח זה לאורך זמן.

מנגד, ברגל הקצרה הברך יכולה להיות דווקא בפשיטה (יישור) יתרה, במיוחד בזמן עמידה, כדי להגיע לקרקע. הפער באורך גורם אפוא לחלוקת עומסים לא סימטרית על הברכיים: הרגל ה"ארוכה" (עם הברך בכיפוף כרוני קל) חווה עומסים על מפרק הברך בצורה שונה מן הרגל ה"קצרה". מחקרים מצביעים על כך שעומס מכאני בלתי-שווה עקב הבדל באורך הרגליים עלול לתרום להתפתחות אוסטאוארתריטיס (שחיקת סחוס) במפרק הברך לאורך שנים. למעשה, סקירה מדעית מצאה שאפילו הבדלים קלים (עד 1 ס"מ) בולטים מספיק כדי להשפיע על הביומכניקה של המפרק.

מלבד שחיקת סחוסים, עלולים להופיע גם כאבי ברכיים מסוגים אחרים - למשל כאבים בקדמת הברך עקב שינויים במנח הפיקה. ישנן עדויות לכך שתסמונת הפיקה-הירך (Patellofemoral Syndrome), הגורמת לכאבים בקדמת הברך, עלולה להיות קשורה בחלק מהמקרים לחוסר איזון הנובע מפערי אורך בין הרגליים. שינויי היציבה מכף הרגל (פרונציה / סופינציה) ועד הירך יוצרים לעיתים שרשרת של הסתגלויות שעוברת דרך הברך, ולכן הברכיים מהוות חוליה מרכזית שמושפעת מהבדלי אורך. חלק מהאנשים עם הבדל משמעותי יתלוננו על "תחושת חוסר יציבות" בברך בצד אחד, במיוחד בעת ריצה או צעידה במורד, בשל השינוי בזוויות הכיפוף והיישור שאליהן הברך נדרשת כדי לפצות על הפער.

השפעה על האגן והירכיים

האגן הוא הבסיס שעליו יושב עמוד השדרה, ולכן כאשר צד אחד של האגן גבוה יותר (בצד של הרגל הארוכה) וצד שני נמוך (בצד הרגל הקצרה), נוצר שיפוע לא רצוי. מצב של נטיית אגן כרונית עלול לגרום לשינויים הן בתחושת שיווי המשקל והן בעומסים על מפרקי הירכיים. לרוב, באי-שוויון משמעותי רואים שצד אחד של הירך נושא יותר משקל - ברגל הארוכה האגן לוחץ חזק יותר את ראש הירך אל תוך המפרק, ובצד הקצר הלחץ קטן יותר. מחקרי הדמיה וביומכניקה מצביעים על כך שרגל ארוכה יותר עלולה להיות גורם סיכון לשחיקת מפרק הירך (אוסטאוארתריטיס) בצד הארוך, משום שראש הירך בצד זה נדרש לשאת עומס גבוה יותר על שטח מגע קטן יותר. מחקר אחד אפילו כימת את הירידה בשטח המגע של מפרק הירך: הבדל של 1 ס"מ מקטין בכ-5% את שטח המגע של ראש הירך במכתש (האזור המפרקי באגן - האצטבולום), והבדל של 5 ס"מ בכ-25% - דבר שעלול לזרז שחיקה. בנוסף, השרירים המייצבים של האגן (למשל שרירי הגלוטאוס מידיוס והגלוטאוס מינימוס בצד של הרגל הארוכה) נמתחים יותר עקב המרחק הגדול בין נקודות האחיזה שלהם, ועלולים להיות במתח גבוה מהרגיל. חוסר איזון זה בשרירי האגן יכול לגרום לכאבים בצדי האגן והירך - לדוגמה, דלקת בבורסה של הירך (trochanteric bursitis) נצפתה בשכיחות גבוהה יותר בקרב מטופלים עם הבדל אורך.

כאמור, הטיית האגן מטה בצד הרגל הקצרה עלולה להשפיע מעלה אל עמוד השדרה. כאשר האגן אינו מפולס, עמוד השדרה המותני מתכופף הצידה (Side bend) בפיצוי כדי לשמור על מרכז הכובד מעל האגן. כך עלולה להתפתח עקמת מותנית תפקודית - עיקול של חוליות עמוד השדרה התחתון בניסיון להתיישר מעל אגן לא מאוזן. עקמת זו שונה עקמת אדיופטית (שמקורה אינו ידוע, ולרוב היא מבנית ולא תפקודית) בכך שאם מאזנים את האגן - למשל על ידי הגבהה מתאימה תחת הרגל הקצרה - עקומת הפיצוי בעמוד השדרה עשויה להתיישר. חשוב לציין שעקמת כזו מפעילה עומסים חד-צדדיים על חוליות ומפרקי עמוד השדרה, כגון המפרקים הפצטליים בחוליות המותן, ויש חוקרים הסבורים שזה עלול לתרום עם הזמן לשינויים ניווניים בעמוד השדרה התחתון. נעסוק בכך עוד בסעיף הבא.

השפעה על עמוד השדרה והגב

עמוד השדרה, ובפרט האזור המותני (הגב התחתון), מושפע כאמור מהיציבה הלא-מאוזנת הנובעת מהבדלי אורך. הנטייה של עמוד השדרה להתעקם כפיצוי (עקב הטיית האגן) גורמת לשינוי באיזון הכוחות על הדיסקים הבין-חולייתיים, במתח השרירים הזוקפים את הגב, ובתפקוד המפרקים הקטנים (פאסטים) בעמוד השדרה. תוצאה נפוצה היא כאבי גב תחתון. מחקרים מסוימים אכן מצאו עלייה בשכיחות כאבי גב אצל אנשים עם אי-שוויון באורך הרגליים: למשל, באחד המחקרים נמצא כי הבדל של מעל 9 מ"מ באורך הרגליים מגדיל פי 6 את הסיכוי לאפיזודה של כאב גב תחתון. בנוסף, פערים גדולים נקשרו למגוון בעיות גב, ביניהן כבר הוזכרו עקמת תפקודית, וכן בעיות נוספות כמו שחיקה ודלקת במפרקי העצה והכסל (Sacroiliitis) ובלטי דיסק מותני שנצפו בקרב חלק מהמטופלים עם רגל אחת ארוכה. גם שרירי הגב מושפעים: בצד הרגל הקצרה שרירי הגב התחתון (למשל שריר QL - Quadratus Lumborum) עלולים להיות במתח מתמיד כדי "להרים" את האגן, ומנגד בצד השני שרירים מסוימים עשויים להתארך יתר על המידה. חוסר איזון זה עלול לגרום לכאבי גב שריריים. עם זאת, יש לציין שהספרות הרפואית אינה חד-משמעית בנוגע לקשר בין אי-שוויון באורך הרגליים לכאבי גב – ישנם מחקרים שסותרים ממצאים אלו ולא מצאו הבדל ברור בשכיחות כאבי גב בין אנשים עם או בלי פער אורך קטן. ייתכן שהמפתח הוא עוצמת הפער: פער קל עשוי להיות חסר השפעה אצל מרבית האנשים, בעוד פער גדול (מעל סף מסוים) יהווה "גורם מקדים" להתפרצות כאבי גב או להחמרתם כאשר מתרחשים גורמי סיכון נוספים. לכן, בעולם הקליני נהוג להתייחס לכל מקרה לגופו - אם מטופל סובל מכאבי גב בלתי מוסברים (אדיופטי) ובבדיקה מתגלה שיש לו אי-שוויון באורך הרגליים, יש סבירות שהאיזון המכאני הלקוי תורם לכאב, ואז תיקון מתאים (למשל הגבהה) עשוי להקל. לעומת זאת, אצל אדם עם פער דומה שאין לו כל תסמין - ייתכן שהגוף שלו הסתגל היטב כך שאין צורך טיפולי דחוף.

אבחון פערי אורך בין הרגליים

זיהוי הבדל באורך הרגליים מתחיל לרוב בתצפית קלינית.
אצל ילדים, ההורים או בני המשפחה הם הראשונים לשים לב שמשהו אינו תקין - לעיתים מבחינים שהילד צולע קלות, הולך על קצות האצבעות ברגל אחת, או עומד כשהאגן נוטה מעט הצידה. במקרים אחרים מתגלה אי-השוויון באופן אקראי, למשל במהלך בדיקת סקירה כללית אצל אורתופד ילדים לעקמת הגב שמזהה שאחת הכתפיים או הירכיים נמוכה מהשנייה. רופא הילדים או האורתופד ילדים יתחיל בדרך כלל מבדיקה גופנית: תיבחן צורת העמידה וההליכה של המטופל, יבדקו הבדלים נראים בגובה הברכיים או האגן כאשר המטופל שוכב ועומד, ויינקטו אמצעים כמותיים להערכת ההפרש.
שיטה מקובלת ופשוטה היא שיטת הבלוקים: הרופא מציב תחת כף הרגל של הרגל הקצרה סדרת לוחות דקיקים, בגבהים הולכים וגדלים, עד שרכסי האגן מתיישרים ונמצאים באותו גובה. עובי ההגבהה הנדרש כדי להגיע לאיזון האגן הוא למעשה גודל הפער באורך הרגליים. שיטה זו מהירה ולא פולשנית, ולעיתים אף מתועדת בצילום רנטגן: מצלמים את האגן בזמן שהרגל הקצרה מוגבהת עד האיזון, וכך ניתן לאשר שאכן האגן מפולס ולמדוד בדיוק את מידת ההגבהה. בנוסף, צילום כזה עשוי להראות האם עקמת בעמוד השדרה מתיישרת כאשר מאזנים את הפער - נתון חשוב לאבחנה בין עקמת מבנית לעקמת שנובעת מאי-שוויון ברגליים.

בדיקה נוספת לאבחון הפרשי גבהים: כאשר המטופל בשכיבה על הגב. והרופא מותח סרט מידה מה ASIS (העצם הבולטת בקדמת האגן) עד עצם המלאולוס המדיאלי (הפטישון הפנימי) בקרסול / השוק המרוחק, וחוזר באותה הצורה לרגל הנגדית.

מקור התמונה מויקיפדיה: אגן ימין מבט לטרלי (צידי)

אצלנו, במכון האורטופדי עקב אכילס האבחון אורך הרגליים שונה: מתחילים ממישוש ומיקום האגודלים של המטפל על העצמות הבולטות בצידי האגן (ASIS) של המטופל, לאחר מכן הנחת הידיים על רכס העליון של עצמות האגן (איליאק קראסט). 
בשלב הבא המטופל ישכב על הגב, ומשם ניתן להשוות בין גובה המלאולוסים המדיאלים וקו העקבים. ולא די בזה, יש לבדוק גם עם סרגל מיוחד להשוואת כמה ס"מ / מ"מ חסרים בשכיבה, במידה ונמצא אי-שווין משמעותי באורך הרגליים, נשתמש גם במשטחים בעלי עובי שונה בכדי לדעת כמה גובה חסר ושוב להניח את הידיים על רכס האגן וכמובן לוודא שההגבה שהוספה למטופל לא מעיקה או גורמת לתחושה מוזרה באגן.

לאחר הבדיקה הקלינית, הרופא ישתמש לעיתים בדימות כדי למדוד במדויק את אורך העצמות ולחפש את מקור הפער. צילומי רנטגן של כל הרגליים בעמידה (פלג גוף תחתון) יכולים לחשוף הבדל באורך עצמות הירך או השוק. במקרים שדורשים דיוק רב יותר, ישנה בדיקה מיוחדת שנקראת סקנוגרמה (Scanogram) שבה מצלמים בצילום רנטגן את מפרקי הירכיים, הברכיים והקרסוליים עם סרגל מדידה מיוחד – וכך ניתן לחשב בדיוק את אורך כל עצם ולעמוד על ההפרש הכולל.
בדיקות נוספות שעשויות לסייע: CT תלת-ממדי של הרגליים (נותן מדידה מדויקת של העצמות, אם כי כרוך בקרינה משמעותית), וכן MRI במקרים מיוחדים בהם חושדים בבעיות רקע (למשל אם יש גידול או בעיה בכלי דם שגורמת להפרשי גדילה). בחירת אמצעי ההדמיה תלויה בחומרת הפער ובסיבה המשוערת. חשוב לציין שאם מדובר באי-שוויון תפקודי (למשל עקב אגן מסובב או עקמת), מדידות רנטגן של העצמות עלולות לצאת תקינות - במצב כזה האבחון מתבסס יותר על הבדיקה הגופנית, וייתכן שיהיה צורך בהערכה של פיזיותרפיסט, אוסטאופת או אורתופד המנוסה בניתוח תנועה כדי לזהות את המקור (למשל שריר מקוצר באגן שגורם להטיה).

הערה חשובה! אם בבדיקה נמצא כי חסר גובה באחד הצדדים בגפיים התחתונות, למשל הבדל של כ 1 ס"מ. יש להגביה בהתחלה רק חצי מהמידה שנמצאה חסרה. מאחר והגוף "רגיל" למנח זה, שרירים ורצועות בצד הנגדי עלולים להרגיש בחוסר נוחות מאחר ומבחינתם לאחר הגבהה הם לא במנח "הטבעי שלהם". ויש כמובן לוודא שלא מדובר בקיצור מדומה.

פתרונות טיפוליים: מדרסים, אביזרים ותרגולים

הטיפול בהבדלי אורך משתנה מאוד לפי גודל הפער והסימפטומים. בפערים קטנים (מקובל לדבר על עד 1 ס"מ, ויש המתייחסים אף עד 2 ס"מ)  ייתכן שלא יהיה צורך בשום התערבות, במיוחד אם אין תסמינים. במקרים כאלה הגוף לרוב מפצה היטב, והמטופל לא סובל מכאב או מגבלה. אם ישנם תסמינים (כאב, עייפות, צליעה קלה) גם בפער קטן - אפשר לשקול התערבות שמרנית קלה כגון הגבהה מינימלית בתוך נעל.

שימוש במדרסים והגבהות: זהו הפתרון הנפוץ והפשוט ביותר לפערי אורך מתונים. המטרה היא להשוות את גובה הרגליים ולפלס את האגן. הגבהה יכולה להתבצע בכמה צורות:

הוספת מדרסים בהתאמה אישית עם הגבהה של הרגל הקצרה - פתרון זה לרוב מוגבל להגבהה של עד 1 - 1.5 ס"מ (כ-10- 15 מ"מ) בתוך נעל רגילה, שכן מעבר לכך הנעל תהיה צרה מדי לכף הרגל. אם יש צורך בהגבהה גדולה יותר, ניתן לשלב גם הגבהה חיצונית לסוליית הנעל אצל סנדלר מקצועי או טכנאי אורתופדי יכול להוסיף שכבת הגבהה מתאימה מתחת לסוליה החיצונית של הנעל הקצרה, וכך להשיג עוד 1-3 ס"מ. בשיטות אלו יחד, ניתן לפצות בדרך כלל עד -2–2.5 ס"מ של הפרש. לדוגמה, שילוב של מדרס הגבהה פנימי 1 ס"מ ותוספת סוליה חיצונית 1.5 ס"מ יכול לתת הגבהה כוללת של 2.5 ס"מ לרגל הקצרה. במקרים של פער גדול עוד יותר (מעל -3 ס"מ) פתרונות אלו הופכים פחות נוחים ופחות אסתטיים - נעל אחת תצטרך להיות עם "פלטפורמה" עבה במיוחד - ובפערים גדולים מאוד (5-6 ס"מ ומעלה) לרוב אין ברירה אלא לשקול התערבות כירורגית לתיקון הפער (אלא אם המראה לא מפריע לכם, אז מיותר). חשוב שכל הגבהה תיעשה בהדרגה ומתוך פיקוח מקצועי: נהוג להתחיל בחלק מהגובה (למשל חצי מהפער) ולאט-לאט להוסיף, כדי לאפשר לגוף להתרגל ולא לגרום למתיחה חדה של השרירים, רצועות והגידים.

מדרסים עם הגבהה של 7 מ"מ (כל הזכויות שמורת למכון האורטופדי עקב אכילס)

שימוש נכון במדרסים או הגבהות יכול להביא להקלה משמעותית בתסמינים. מחקרים קליניים תיעדו כי אצל אחוז גבוה מהמטופלים עם כאבי גב תחתון הנובעים מאי-שוויון, התאמת הגבהה בנעל גרמה להקלה מורגשת ואף להיעלמות הכאב בהמשך. גם כאבי ירך וברך שמקורם בעומס לא סימטרי עשויים להשתפר מאוד לאחר השוואת אורך הרגליים באמצעות הגבהה פשוטה. חשוב לציין שההגבהה אינה מטפלת ב"בעיה המקורית" (למשל היא לא מיישרת עקמת או מרפאת שבר ישן) - אלא מפצה עליה מכנית ומונעת את ההשפעות המזיקות שלה על המפרקים.

הגבהת מדרס בהתאמה אישית ב 3 ס"מ 

חשוב לציין! במקרים מסוימים, אם הטכנאי יבחין שאין בעיה מבנית בכף הרגל והקרסול, במקרה כזה ניתן להשתמש רק בהגבהות ללא מדרסים בהתאמה אישית.

פיזיותרפיה ותרגילים מתקנים:

בטיפול פיזיותרפיה מתמקדים במיוחד במקרים של אי-שוויון תפקודי, אך גם במקרים מבניים כדי לטפל בהשלכות. פיזיותרפיסט יעריך את היציבה, את אופן ההליכה ואת הגמישות השרירית של המטופל, ויבנה תוכנית אישית לשיפור האיזון בגוף. לדוגמה, אם נמצא שהגורם לפער התפקודי הוא אגן מסובב או שריר מקוצר בצד אחד - הפיזיותרפיה תכלול טכניקות ידניות (מניפולציה) להחזיר את האגן למנח ניטרלי, מתיחות לשרירים מקוצרים (כמו מותחי הירך כגון השריר טנסור פאסיה לאטה (TFL), השרירים המסובבים החיצוניים (רוטציה לטרלית) כמו הפיריפורמיס, מקרבי הירך (האדקטורים), וכו'), ותרגילי חיזוק לשרירים חלשים שתורמים לחוסר האיזון. אם הפער הוא מבני וקבוע, הפיזיותרפיה תתמקד בשיפור דפוס התנועה של המטופל כדי לצמצם את הפיצויים המזיקים - לדוגמה, ללמד את המטופל טכניקות הליכה שיעמיסו פחות על הברך המכופפת, או לחזק שרירים מייצבים של הגב והאגן כדי למנוע כאב. במקרים רבים משלבים פיזיותרפיה עם הגבהה: הגבהה חלקית (לא מלאה) בשילוב תרגילים עשויה לאפשר לגוף להסתגל טוב יותר. מחקרים הראו שתוכנית תרגילים ממוקדת לצד שימוש בהגבהה הדרגתית שיפרה את איזון ההליכה והפחיתה פערים תפקודיים, למשל בתקופה שלאחר ניתוח החלפת מפרק הירך.

טיפול אוסטאופתי (וסוגי טיפול מנואליים אחרים): אוסטאופתיה היא שיטת טיפול ידנית המתמקדת באיזון מערכות השלד שריר. מטפל אוסטאופת משתמש במניפולציות עדינות לשחרור חסימות במפרקים, להרפיית שרירים תפוסים ולאיזון האגן ועמוד השדרה. בטיפול באי-שוויון באורך הרגליים, אוסטאופת או כירופרקט מיומן ינסה לזהות האם קיים מרכיב תפקודי הפיך - למשל אגן מסובב או שריר מותני מכווץ - ויטפל בו באמצעות טכניקות מתיחה ושחרור. חשוב להבין שטיפול אוסטאופתי כשלעצמו לא "יאריך" עצם קצרה, אך הוא עשוי לסייע בהפחתת הפיצוי הלקוי של הגוף, כך שלאחר הטיפול האגן יהיה מאוזן יותר והפער המורגש יצטמצם. במקרים רבים, משלבים טיפול אוסטאופתי יחד עם פיזיותרפיה ועם שימוש בהגבהה - הגישה הרב-תחומית משיגה את התוצאות הטובות ביותר בשיפור הסימטריה התפקודית ובהקלה על כאבים. מטפל אוסטאופת גם יכול לסייע בשחרור השרירים המותשים (למשל השריר הארבע-ראשי ברגל הארוכה, או שרירי הגב בצד הקצר) ולהגביר את טווחי התנועה במפרקים שהפכו מוגבלים בתנועה עקב חוסר הסימטריה.

התערבות כירורגית: ניתוחים לתיקון אי-שוויון באורך הרגליים נשקלים רק במקרים חמורים או כשמדובר בילדים שעדיין גדלים וניתן לכוון את גדילתם. ישנן כמה גישות כירורגיות: בילדים ובנוער, כאשר פער צפוי לגדול בהרבה, גישה נפוצה היא הארכת הרגל הקצרה או עצירת צמיחת הרגל הארוכה. למשל, בנער עם הפרש גדול, מנתחים יכולים לבצע הליך של האטת גדילה ברגל הארוכה (הנקרא אפיפיזיודזיס) - במסגרתו "משביתים" את לוחית הגדילה בירך או בשוק של הרגל הארוכה, כך שהרגל הקצרה תמשיך לגדול ותדביק את הפער. לחלופין, אם הנער כבר קרוב לסיום גדילה או כשמדובר במבוגר, ישנה אופציה של הארכת העצם הקצרה: באמצעות ניתוח לניתוק עצם השוק או הירך והתקנת מתקן חיצוני (או מסמר פנימי מתכוונן), שמותח בהדרגה את העצם ומעודד צמיחה של עצם חדשה ברווח - שיטה זו (לדוגמה שיטת איליזרוב) יכולה להוסיף מספר סנטימטרים לאורך הרגל הקצרה לאורך מספר חודשים. אפשרות נוספת, פחות שכיחה, היא קיצור הרגל הארוכה - על ידי הסרת קטע עצם (אוסטאוטומיה) מהרגל הארוכה כדי להשוותה לקצרה, אם כי זה מבוצע רק בפערים בינוניים כאשר אין אפשרות או רצון להאריך את הרגל הקצרה. ניתוחים אלו מורכבים ומחייבים שיקום ארוך: לאחריהם המטופל עובר פיזיותרפיה אינטנסיבית לחיזוק השרירים, החזרת טווחי תנועה וללימוד הליכה נכונה. ההחלטה על ניתוח תלויה בגודל הפער, בגיל המטופל, במצבו הבריאותי ובמידת ההפרעה לחיי היומיום. ברוב המקרים יישקל ניתוח רק אם הפער גדול מאוד (למשל מעל 5 - 6 ס"מ) או אם פער בינוני גורם לנכות משמעותית שלא משתפרת עם אמצעים שמרניים. החדשות הטובות הן שכיום – בזכות המודעות והגילוי המוקדם – חלק גדול מהמקרים הקשים מטופל כבר בילדות בצורה כזו שהפער הסופי מצטמצם, כך שפחות מבוגרים נזקקים לניתוחים אלו.

אי-שוויון באורך הרגליים בגילאים שונים

תופעת הבדלי האורך יכולה להופיע בכל גיל - מלידה ועד זקנה - אך לאופן הביטוי והטיפול עשויים להיות היבטים שונים בהתאם לגיל המטופל.

אצל ילדים ותינוקות: חלק מהמקרים מתגלים בלידה או בשנים הראשונות לחיים, במיוחד אם קיים הבדל משמעותי. במקרים של הבדל מולד, הרופאים עוקבים אחר קצב גדילת הגפיים של הילד. הרבה פעמים הפער ההתחלתי עשוי לגדול עם השנים - זאת משום שגפה אחת ממשיכה לגדול פחות או יותר באותו קצב, והשנייה בפיגור או ביתר, כך שההבדל מצטבר. הרופאים יכולים להשתמש בנוסחאות ובצילום תקופתי כדי לחזות מה יהיה הפער בבגרות בהתאם לקצב הצמיחה של הילד. תחזיות אלו מסוגלות להעריך את ההפרש הסופי בטווח דיוק של כ-2 ס"מ, מה שמסייע בהחלטה הטיפולית. בילדים עם פער צפוי קטן, לרוב לא יתערבו מיד - ייתכן שישתמשו בהגבהה חיצונית (כמו הגבהת נעל) לאורך שנות הגדילה כדי למזער השפעות, ויעקבו. בילדים עם פער גדול יותר או עם מצב פרוגרסיבי, נשקלת התערבות עוד בתקופת הגדילה: כפי שתואר, ייתכן שיוחלט על ניתוח מבוקר לעיכוב גדילה בצד אחד או על הארכה בצד השני, כך שכאשר הילד יגיע לבגרות הפער יצומצם למינימום. חשוב לציין שבילדים, יכולת ההסתגלות גבוהה - ילדים רבים עם פער בינוני מצליחים לרוץ ולשחק בלי הגבלה ניכרת, עקב גמישות שרירית גבוהה ופיצוי יעיל. פעמים רבות ילדים גם מפתחים הרגלי תנועה ייחודיים כדי להתגבר על הפער, כמו הליכה על קצות האצבעות כאמור. עם זאת, הגדילה עצמה יכולה להביא לשינויים: למשל, ילד עם פער קל עשוי בגיל ההתבגרות לחוות "קפיצת גדילה" שתגביר את ההפרש, ואז לפתע התסמינים יופיעו. לכן המעקב ע"י אורתופד ילדים בילדות הוא קריטי.

במתבגרים ובצעירים: בקבוצת גיל זו חלק גדול מהמטופלים כבר השלימו את צמיחתם או נמצאים בשלבי הסיום. אם הפער התגלה רק כעת (למשל, נער שהתלונן על כאבי ברכיים במאמץ והתברר שיש לו הבדל אורך), הטיפול יהיה דומה לזה של מבוגר - כלומר הגבהות, פיזיותרפיה וכו', מכיוון שאין הרבה זמן גדילה שנותר לתקן. לעומת זאת, אם נער עדיין גדל ויש צפי שהפער יחמיר, יתכננו את העיתוי האופטימלי להתערבות. לדוגמה, בנערה בת 14 עם פער של 4 ס"מ שצפוי להגיע ל-6 ס"מ, ייתכן שימתינו עד שתתקרב לסיום הגדילה (כדי לא לפגוע יותר מדי בצמיחה) ויבצעו הליך עיכוב גדילה ברגל הארוכה או הארכת הקצרה. שנות העשרים והשלושים לחיים הן לרוב התקופה שבה הגוף עדיין מסוגל לפצות היטב על הבדלים. צעירים פעילים גופנית יכולים לחזק את השרירים המייצבים שלהם, מה שעוזר להתמודד עם הפער. אולם, דווקא פעילות ספורטיבית מאומצת עלולה לחשוף הבדלים סמויים - למשל, רצים או חיילים קרביים עם פער קטן עשויים לחוות יותר עומס ופציעות בצד אחד (שברי מאמץ בשוק או בירך הארוכה, דלקות גידים וכדומה) בגלל החלוקה הלא שווה של העומסים. לכן, בפערים קלים אצל צעירים פעילים, לעיתים התאמה פשוטה של מדרס הגבהה עשויה למנוע פציעות יתר ולשפר סימטריית תבנית הריצה.

אצל מבוגרים וקשישים: באוכלוסייה המבוגרת, אי-שוויון באורך הרגליים הוא תופעה נפוצה גם כן - לעיתים כתוצאה מבעיות בריאות (למשל שחיקת סחוס חד-צדדית כפי שתואר, או מצב לאחר החלפת מפרק ירך שלא בוצעה סימטרית). מבוגרים עלולים להרגיש יותר את השפעת הפער בהשוואה לצעירים, מפני שעם הגיל יורדת הגמישות השרירית ויכולת הפיצוי. אדם מבוגר אינו "מסתגל" בקלות כמו גוף צעיר, ולכן אפילו פער קטן עשוי אצל חלק מהמבוגרים לגרום לכאבי גב או ברכיים. מחקרים תיעדו שאנשים מבוגרים פחות מצליחים להתרגל להבדלי אורך גדולים, בעוד צעירים יכולים לחיות עם פער משמעותי ללא הגבלה תפקודית רבה.
כמו כן, רמת הפעילות משחקת תפקיד: אדם מבוגר שניצב על רגליו כל היום (עבודה פיזית, למשל) יסבול יותר מפער, לעומת אדם שיושב רוב הזמן – הפעילות מדגישה את הא-סימטריה. הטיפול במבוגרים יתמקד לרוב בהקלת התסמינים ובשיפור איכות החיים: התאמת הגבהה בנעל, טיפולי פיזיותרפיה לשימור הגמישות וחיזוק שרירי הליבה (כדי להקטין עומס על הגב), וכן הדרכה ארגונומית (למשל, לוודא שיושבים בכיסא בגובה מתאים, להשתמש במדרגה בעת עמידה ממושכת וכדומה). במקרים של מבוגרים עם פער עצום שנשאר מימי הילדות, אפשר לשקול ניתוח גם בבגרות - כיום ישנם ניתוחי הארכה בטוחים יותר גם למבוגרים, כולל מסמרים פנימיים מגנטיים המאפשרים להאריך עצם באופן הדרגתי. עם זאת, זהו מהלך כירורגי עם סיכון ולא יתבצע אלא אם הפער גורם לנכות קשה. מרבית המבוגרים יסתדרו היטב עם פתרונות חיצוניים (נעל מוגבהת) והתאמות, לצד פעילות גופנית מותאמת. חשוב לציין שאצל קשישים, לעיתים דווקא נצפה הקטנה של פערי אורך - למשל, אם בשל אוסטאופורוזיס נגרמים שברי דחיסה בחוליות עמוד השדרה או שינוי במנח האגן. במצבים אלו, הערכת אורך הרגליים צריכה להיות חלק מהבדיקה הכללית, כי שינוי פתאומי ביציבה בגיל השלישי יכול להעיד על תהליכים ניווניים שניתנים לטיפול (למשל הגבהה חדשה או התאמת מכשיר עזר להליכה לשיפור היציבות).

השפעה קינזיולוגית

הבדל באורך הרגליים משפיע לא רק על המבנה האנטומי והביומכני, אלא גם על דפוסי התנועה של הגוף - תחום העוסק בו הוא קינזיולוגיה (Kinesiology), מדע התנועה האנושית. קינזיולוגיה בוחנת כיצד קבוצות שרירים מתכווצות או נמתחות בהתאם לתנוחות הגוף, וכיצד שינויים מבניים משפיעים על דפוסי התנועה. כשיש פער באורך הרגליים, מתרחש שינוי בשיתוף הפעולה (סינרגיה) בין קבוצות שרירים - למשל בין שרירי העכוז לשרירי הגב התחתון. בצד הקצר, שרירים מסוימים כמו ה- Quadratus Lumborum וה- Iliopsoas עשויים לפעול יותר כדי להרים את האגן, בעוד שבצד הארוך שרירים אחרים נדרשים למאמץ יתר כדי לשמר יציבות. חוסר סימטריה זה עלול להוביל ל"מנגנון פיצוי תנועתי" (Compensatory Movement Pattern) שגורמת לירידה ביעילות התנועה ולהופעת עומס יתר בשרירים מסוימים.

הסבר על רגל אחת בהקשר למנגנון פיצוי תנועתי - Compensatory Movement Pattern: הגוף מפתח דפוסי תנועה מפצים בכדי להמשיך לנוע למרות חוסר איזון שרירי, כאב או מגבלה מפרקית - אך לאורך זמן, דפוסים אלו עלולים להוביל לעומסים לא תקינים ופציעות.

היבט נוסף הוא השפעה על תיאום עצבי-שרירי - כאשר הגוף לומד להתאים את הדפוס היצבתי לפער בגובה, מערכות שיווי המשקל והשליטה המוטורית (לרבות במוח הקטן ובגרעיני הבסיס) עלולות לשנות את דפוסי הפעלת השרירים - למשל להפעיל צד אחד מוקדם מהשני, או לחלק את עומס הדריכה באופן לא סימטרי. תופעות אלו עשויות להתבטא בירידה ביעילות ההליכה, ביציבות פחותה ובשכיחות גבוהה יותר של פציעות ספורט, במיוחד אצל אתלטים או אנשים המבצעים תנועות חוזרות.

רכבות קינזיולוגיות והשפעתן במצב של הבדלי אורך בין הרגליים

מודל "רכבות קינזיולוגיות" (Myofascial Meridians) מתאר כיצד קבוצות שרירים ורקמות חיבור (פאסיה) מחוברות זו לזו לאורך הגוף במסלולים פונקציונליים – בדומה לרכבת שעוברת בתחנות שונות. מושג זה, שפותח ע"י תומאס מאיירס (Thomas Myers) ב-"Anatomy Trains", מדגיש שהשפעה או מתיחה במקום אחד עלולה להשפיע גם על אזורים מרוחקים בגוף, דרך רצף פאשיאלי-שרירי.

במקרה של הבדל אורך בין הרגליים, נוצר שינוי מתמיד במתח ובארגון של הרכבות הקינזיולוגיות, בעיקר ברכבות הבאות:

1. Superficial Back Line (SBL):

רכבת זו כוללת את הפאסיה הפלנטרית, גיד האכילס, שרירי התאומים והסובך (gastrocnemius, soleus), ההמסטרינג, סקרוטוברליס, האפקטור ספינה, ועד לקו הצוואר האחורי.

• ברגל הקצרה: ניכרת פעילות מוגברת של שרירי הסובך עקב דריכה על קצות האצבעות. כתוצאה מכך, מתיחות יתר בגיד אכילס ושרירי השוק האחוריים.

• בגב: עקב הפיצוי ליצירת איזון, שרירי הגב הזוקפים (erector spinae) בצד הקצר מתכווצים לשמירה על מישור האגן.

2. Superficial Front Line (SFL):

כוללת את השריר הטיביאליס הקדמי, שרירי הירך הקדמיים (quadriceps), רקטוס אבדומיניס והשרירים הסטרנו-קלידו-מסטואידים.

• ברגל הארוכה: עומס מוגבר על שרירי הארבע ראשי לשמירה על ברך מכופפת קלות. מתיחות מוגברת בבטן בצד זה.

3. Lateral Line (LL):

כוללת את שרירי הבטן האלכסוניים, גלוטאוס מדיאוס, טנסור פאסיה לאטה (TFL), פרונאוטרים של השוק והשרירים המייצבים הלטרליים של הצוואר.

• בצד הרגל הארוכה: עומס מתמשך על TFL וגלוטאוס מדיוס לשם ייצוב יתר.

• בצד הקצר: קיצור של השרירים הלטראליים, לעיתים גורם להטיית כתף או צוואר.

4. Spiral Line:

מסלול הספירלה כולל את שרירי הצוואר האחורי, האלכסונים, סופינטורים ופרונטורים, סראטוס אנטריור, שרירי הירך רוטציה פנימית או חיצונית ושרירי כף הרגל והקרסול פרונציה וסופינציה – תנועות מורכבות המשלבות כיפוף, הרחקה וסיבוב חלקי. אינוורסיה ואוורסיה (Inversion/Eversion) – תנועות הצד של כף הרגל, המשפיעות על הבדל אורך גורם להפרה של האיזון הספירלי בין שתי הרגליים, מה שמתבטא בנטייה של הגוף להסתובב על צירו (rotational compensation), אשר מחמיר פגיעות בעמוד השדרה המותני והצווארי כאחד.

השלכות קליניות: חוסר איזון לאורך רכבות קינזיולוגיות אלו עשוי להוביל לכאבי גב תחתון, סיאטיקה, דלקות גידים, כאבי כתף ואף כאבי ראש עקב מתיחות צווארית מוגברת. הטיפול כולל לא רק הגבהה בנעל אלא גם שחרור רקמות עמוק, תרגילי איזון והארכה לפי מסלולי הרכבת.

סיכום

הבדלי אורך בין הרגליים הם אמנם תופעה נפוצה - לרוב בדרגה קלה שלא מורגשת - אך כאשר ההבדל משמעותי, הוא עשוי להשפיע כמעט על כל מערכת השלד: מהיציבה הכללית ושיווי המשקל, דרך מנח כפות הרגליים והעומס על הקרסוליים והברכיים, ועד לאגן ולעמוד השדרה. הגוף שלנו חכם ומנסה להתאים את עצמו, אך התאמות אלו עלולות לגבות מחיר בדמות עומסים לא מאוזנים וכאבים מצטברים. החדשות הטובות הן שכיום קיימות דרכי אבחון מדויקות המאפשרות למדוד את הפער ולהבין את מקורו, וכן מגוון פתרונות יעילים - מהרמה הבסיסית של הגבהת נעל מותאמת אישית, דרך טיפולי פיזיותרפיה ואוסטאופתיה לשיפור האיזון השרירי והמנחי, ועד פתרונות כירורגיים במידת הצורך. מחקרים רפואיים תומכים ביעילות ההתערבויות השמרניות: הוכח שהוספת מדרס הגבהה יכולה להפחית משמעותית כאבי גב ופרקי ירך אצל מטופלים מתאימים, ותרגילים מתאימים משפרים את היציבה ומונעים נזק עתידי. כמובן, אין שני אנשים זהים - יש הסובלים מאוד מהפרש קטן, בעוד אחרים מתפקדים מצוין גם עם הפרש גדול. לכן הגישה הטיפולית חייבת להיות מותאמת אישית. אם אתם או ילדכם מתהלכים כשצד אחד "גבוה" מהשני, או סובלים מכאבים בלתי מוסברים בגב או ברגליים, מומלץ לפנות לאורתופד או פיזיותרפיסט להערכה. גילוי מוקדם והתאמה נכונה של טיפול יכולים למנוע שחיקה וכאב מיותרים בשנים הבאות. בסופו של יום, השאיפה היא לאפשר לכל אדם - בין אם מקצוען ספורט ובין אם אדם מן השורה - לעמוד על שתי רגליו ביציבות, באופן שווה וללא כאב, למרות כל חוסר הסימטריה הטבעי שגופנו אוצר בו.

רשימת מקורות

1. Gurney B. (2002). Leg length discrepancy. Gait & Posture, 15(2), 195–206. https://doi.org/10.1016/S0966-6362(01)00148-5

2. Harvey WF et al. (2010). Leg-length inequality and hip osteoarthritis in the Johnston County Osteoarthritis Project. Arthritis Care & Research, 62(4), 519–525. https://doi.org/10.1002/acr.20088

3. Friberg O. (1983). Clinical symptoms and biomechanics of lumbar spine and hip joint in leg length inequality. Spine, 8(6), 643–651. https://doi.org/10.1097/00007632-198309000-00008

4. Giles LG, Taylor JR. (1981). Low-back pain associated with leg length inequality. Spine, 6(5), 510–521. https://doi.org/10.1097/00007632-198109000-00008

5. Woerman AL, Binder-Macleod SA. (1984). Leg length discrepancy assessment: accuracy and precision in five clinical methods of evaluation. J Orthop Sports Phys Ther, 5(5), 230–239. https://doi.org/10.2519/jospt.1984.5.5.230

6. Gross RH. (1978). Leg length discrepancy: how much is too much?. Orthopedics, 1(4), 307–310.

7. McCaw ST, Bates BT. (1991). Biomechanical implications of mild leg length inequality. British Journal of Sports Medicine, 25(1), 10–13. https://doi.org/10.1136/bjsm.25.1.10

8. Kendall FP et al. (2005). Muscles: Testing and Function with Posture and Pain (5th ed.). Lippincott Williams & Wilkins.

9. Sahrmann SA. (2002). Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes. Elsevier Health Sciences.

10. Magee DJ. (2014). Orthopedic Physical Assessment (6th ed.). Elsevier Saunders.

11. Hlavacka F. et al. (1995). Postural responses to transient backward tilt of the support surface in patients with leg length asymmetry. Physiological Research, 44(4), 283–288.

12. Neumann DA. (2010). Kinesiology of the Musculoskeletal System: Foundations for Rehabilitation (2nd ed.). Mosby.

13. Myers, T. (2020). Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists (4th ed.). Elsevier.

14. Stecco, C. (2015). Functional Atlas of the Human Fascial System. Elsevier.

15. Wilke J, Krause F, Vogt L, et al. (2016). What is evidence-based about myofascial chains: A systematic review. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2015.10.014

16. Myers, T. (2020). Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. 4th Edition. Elsevier.

17. Stecco, C. (2015). Functional Atlas of the Human Fascial System. Elsevier.
    
    
18. Wilke J, Krause F, Vogt L, et al. (2016). What is evidence-based about myofascial chains: A systematic review. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2015.10.014