שחיקת סחוס בבסיס מפרק האגודל CMC1

אנטומיה של מפרק CMC1

מפרק CMC1 (carpometacarpal joint of the thumb) נמצא בבסיס האגודל (thumb), במקום בו נפגשים העצם המטקרפלית הראשונה (העצם שבבסיס האגודל - first metacarpal bone) ועצם הטרפז (Trapezium) שבשורש כף היד. מפרק זה הוא מסוג "מפרק אוכף” (saddle joint) מיוחד, עם משטחי מפרק קעורים (קונקייב; concave) וקמורים (קונווקס; convex) המונחים זה על זה, דבר המאפשר טווח תנועה רחב במיוחד בהשוואה למפרקים אחרים ביד. בניגוד למפרקי האצבעות האחרים שמבצעים בעיקר כפיפה ויישור, המפרק בבסיס האגודל מאפשר מגוון תנועות רחב יותר: כפיפה (flexion - כיפוף האגודל לכיוון כף היד), פשיטה (extension - יישור האגודל והרחקתו מן הכף), הרחקה (abduction - הזזת האגודל הרחק מכף היד בניצב לכף), קירוב (adduction - החזרת האגודל לכיוון כף היד) וכמובן הצמדת האגודל לאצבעות - תנועת האופוזיציה (opposition) הייחודית, המאפשרת לנו להצמיד את האגודל לזרת ולאחוז חפצים. המבנה המיוחד של המפרק והטווח הגדול של התנועה שהוא מאפשר הם שמקנים לאגודל את יכולתו הייחודית לבצע פעולת צביטה ואחיזה בחוזקה.

המפרק מיוצב על ידי מעטפת מפרקית (joint capsule) ורצועות חזקות, בעיקר הרצועה הצדדית - הקדמית התומכת (anterior oblique ligament; הקרויה "רצועת הבייק" בחלק הכפי של המפרק) והרצועה הדורסו - רדילית (dorsoradial ligament) בצדו האחורי-צידי של המפרק. רצועות אלו שומרות על יציבות העצמות במקומן. אצל חלק מהאנשים, עם הזמן או עקב פגיעה, רצועות המפרק עלולות להיחלש ולהתרופף, מה שמוביל לחוסר יציבות קלה של בסיס האגודל. חוסר יציבות זו גורמת לתנועות יתר זעירות של העצמות ולשחיקה מואצת של הסחוס במפרק. שילוב של מבנה אנטומי מורכב, עומסים גבוהים ותנועתיות רבה הופך את מפרק ה-CMC1 לרגיש במיוחד לשחיקה ניוונית עם הגיל

ביומכניקה בסיסית של המפרק

תנועת האופוזיציה (opposition) - אותה תנועת הצמדה (adduction) של האגודל כנגד שאר האצבעות. תנועה זו מורכבת המשלבת כמה כיווני תנועה במפרק CMC1 (first carpometacarpal joint) בו-זמנית. תנועת האופוזיציה, לצד פעולת הצביטה (Pinch), חיוניות לתפקודי יד רבים (כמו אחיזת מפתח, כתיבה, פתיחת בקבוקים וכדומה). אולם פעולות אלה מטילות עומס רב על המפרק בבסיס האגודל. בזמן צביטת חפץ קטן בין האגודל לאצבע, המפרק הקטן בבסיס האגודל (first carpometacarpal joint) נושא בעומסים מוגברים: מחקרים מצאו כי הכוחות המופעלים בתוך המפרק הם בערך פי 13 מהכוח שמופעל חיצונית בעת הצביטה. המשמעות היא שעומס קטן יחסית בין האגודל לאצבע מתורגם לכוח רב המופעל בין עצם הטרפז (trapezium) לעצם המטקרפל הראשון , בגלל המנוף המכאני הקצר של האגודל. עומסים חוזרים ונשנים אלה שוחקים בהדרגה את רקמת הסחוס המשמשת כבולם זעזועים במפרק.

 

אילו שרירים אחראים לתנועות החזקות הללו?

קבוצת השרירים הקצרים בכף היד, המכונה שרירי הטנר (Thenar muscles), כוללת את:

• Opponens Pollicis (אופוננס פוליסיס): אחראי לסיבוב בסיס האגודל (first metacarpal bone) ולהצמדתו לכף היד.

• Abductor Pollicis Brevis (אבדוקטור פוליסיס ברביס): מרחיק את האגודל קדימה (palmar abduction).

• Flexor Pollicis Brevis (פלקסור פוליסיס ברביס): מכופף את שורש האגודל.

שרירים אלו פועלים יחד כדי לאפשר את תנועת האופוזיציה (Opposition) והצביטה (Pinch), שתי פעולות חיוניות לתפקוד היד.

בנוסף לשרירים האינטרינזיים, משתתפים גם שרירים אקסטרינזיים שמקורם באמה ותומכים בתנועה:

• Abductor Pollicis Longus (אבדוקטור פוליסיס לונגוס): מסייע בהרחקת האגודל כלפי חוץ (radial abduction) בתחילת תנועת האופוזיציה.

• Flexor Pollicis Longus (פלקסור פוליסיס לונגוס): מכופף את האגודל מהמפרק הבין-פלנגאלי (IP joint).

במהלך תנועת הצביטה, גם Adductor Pollicis (אדוקטור פוליסיס), שריר עמוק שמקרב את האגודל לאצבע המורה מופעל כדי להצמיד את האגודל לעצם או חפץ קטן. התיאום בין כל השרירים הללו יוצר עומס דחיסה משמעותי על מפרק ה־CMC1, במיוחד בפעולות יומיומיות הדורשות דיוק וכוח עדין.

 

הרצועות סביב המפרק, כאמור, מייצבות את עצמות המפרק ומונעות ‘החלקה’ שלהן זו על זו.
בפרט, הרצועה הקדמית (anterior oblique ligament, beak ligament) והרצועה הדורסו-רדיאלית (dorsoradial ligament) מונעות תזוזה עודפת של העצם המטקרפלית הראשונה על גבי הטרפז (trapezium). כאשר רצועות אלה נחלשות (עקב גמישות יתר כללית או פגיעה), עלולה להתרחש תת-פריקה (סובלוקסציה) קלה של המפרק - כלומר עצם המטקרפל זזה מעט ממקומה התקין על פני הטרפז (trapezium). מצב זה יוצר חלוקת עומסים לא מאוזנת ושחיקה מואצת של הסחוס, מה שמזרז את התפתחות דלקת ניוונית שח המפרק. במילים אחרות, ביומכניקה לקויה בשל אי-יציבות רצועתית יכולה להיות אחד הגורמים להופעת שחיקת הסחוס בבסיס מפרק של האגודל CMC-1.

אבחנה לשחיקה של מפרק CMC-1

סימפטומים:

התסמין הנפוץ ביותר של שחיקת סחוס ב-CMC1 הוא כאב בבסיס האגודל. בתחילה הכאב מורגש בעיקר בעת אחיזה או צביטה של חפצים, למשל בעת סיבוב מפתח במנעול, פתיחת דלת או פתיחת צנצנת הדוקה. לעיתים קרובות הכאב הוא עמום לאחר שימוש ממושך ביד, ויכול להפוך לחד יותר בעת עומס ישיר. סימנים נוספים יכולים לכלול רגישות ונפיחות בבסיס האגודל (מעל המפרק שבין האגודל לפרק כף היד), ירידה בכוח - המטופלים מדווחים שקשה להם לצבוט ולהחזיק חפצים כבדים כבעבר ותחושת חוסר יציבות או "חריקה" במפרק.
בשלבי המשך, יכולים להופיע עיוותים קלים במבנה המפרק: לעיתים מתפתחת בליטה גרמית בבסיס האגודל הנראית כמו "עצם בולטת" או שהאגודל נראה יוצא מהמקום (כתוצאה משינויים מבניים במפרק). טווח התנועה של האגודל עשוי להצטמצם בשל הכאב והניוון, והמטופל עלול להתקשות במיוחד בתנועת אופוזיציה מלאה של האגודל או בפרישתו המלאה הרחק מהיד.

בדיקה גופנית:

רופא אורטופד או פיזיותרפיסט מיומן יבדוק את היד והאגודל ויחפש סימנים אופייניים. אחד המבחנים הידועים לאבחון בעיה זו הוא מבחן ה"Grind" (טחינה) - בבדיקה זו האוחז המטפל את האגודל, מפעיל לחץ לאורך העצם המטקרפלית ודוחס אותה אל עבר עצם הטרפז, תוך כדי סיבוב או הטייה קלה של האגודל במפרק. מבחן Grind חיובי יתבטא בכך שתנועה זו תגרום לכאב חד בבסיס האגודל ולתחושת חריקה או Grinding (לעיתים אף ישמע קול של שחיקה גרמית) - ממצא המעיד על שחיקת סחוס ואוסטאוארתריטיס במפרק CMC1. בנוסף, הרופא ימשש את בסיס האגודל כדי לזהות רגישות ממוקדת על המפרק. לעיתים ניתן לחוש בהגדלת המפרק או בבליטה גרמית באזור, במיוחד בשלבים מתקדמים. חשוב לציין כי במקרים רבים עשויות להתלוות לשחיקת המפרק גם תופעות כמו קרפיטוס - תחושת וצליל חריקה בעת תנועה הנובעות משפשוף עצם בעצם לאחר היעלמות הסחוס. למעשה, מטופלים מתארים שיכולים "להרגיש" ולעיתים לשמוע את המפרק "חורק" כשהם מזיזים את האגודל.

הדמיה:

כדי לאשש את האבחנה ולהעריך את חומרת השחיקה, נהוג לבצע צילומי רנטגן של היד (מבטים מיוחדים המדגימים את בסיס האגודל).
בצילום ניתן לראות סימנים אופייניים של דלקת מפרק ניוונית: היצרות המרווח המפרקי (כתוצאה מאובדן הסחוס), היווצרות זיזי עצם (אוסטאופיטים) סביב המפרק, ולעיתים תת-פריקה של העצם המטקרפלית ביחס לטרפז. חומרת הממצאים הרדיולוגיים לעיתים מדורגת לפי שיטה (למשל סיווג Eaton) לשלבים, החל משלב מוקדם עם מרווח מפרקי מוגדל (עקב רפיון רצועות) ועד שלב מתקדם עם היעלמות כמעט מוחלטת של המרווח המפרקי ופגיעה גם במפרקים סמוכים. עם זאת, חשוב לזכור שלא תמיד קיימת התאמה מלאה בין חומרת הממצאים בצילום לבין עוצמת הכאב והתפקוד של המטופל - ישנם אנשים עם שינויים משמעותיים בצילום אך סובלים מכאב מתון, ולהפך. לכן, האבחנה נשענת על שילוב בין הסימפטומים, הממצאים בבדיקה וההדמיה.

אבחנה מבדלת

קיימים מצבים רפואיים נוספים העלולים לגרום לכאב בבסיס האגודל ובאזור שורש כף היד, ולכן חשוב להבחין ביניהם לבין שחיקת סחוס במפרק CMC1.

דלקת גידים על שם דה-קרווין (De Quervain's Tenosynovitis):
זוהי דלקת בגידים העוברים בצד רדיאלי (בין האגודל לשורש כף היד) של שורש כף היד, המפעילים את האגודל. דלקת זו גורמת לכאב בצד פרק כף היד מתחת לאגודל, ולעיתים מקרינה לכיוון האגודל, אך היא אינה כאב ממפרק ה-CMC עצמו. בבדיקה גופנית, מבחן פינקלשטיין (Finkelstein) יהיה חיובי - כיפוף האגודל לתוך כף היד וסגירת שאר האצבעות עליו ואז סטיית שורש כף היד לצד הגומד תגרום לכאב חד בגידים במקרה של דה-קרווין טנוסיביטיס. זהו מצב שונה מטבעו משחיקת סחוס, והוא מערב את רקמת הגידים ולא את המפרק, ולכן הטיפול בו אחר (מנוחה, סדים לגידים, הזרקות מקומיות לגיד וכו').

דלקת מפרקים שגרונית (RA) ראומטואיד אטריטיס:
מחלה אוטואימונית רב-מערכתית היכולה לערב גם את בסיס האגודל. בדלקת מפרקים שגרונית נראה לרוב מעורבות סימטרית של מספר מפרקים בשתי הידיים, כולל מפרקי אצבעות נוספים (כמו MCP ו-PIP) ולא רק המפרק הבסיסי.

הכאב יהיה מלווה לעיתים בנוקשות בוקר ממושכת, ונמצא סימנים דלקתיים במפרקים (נפיחות חמה ורכה ולא נוקשה כבאוסטאוארתריטיס). אם יש חשד ל-RA, הרופא יבדוק גם מעורבות מפרקים אחרים ויפנה לבדיקות דם ואבחון ראומטולוגי. שחיקת סחוס ניוונית ב-CMC1 יכולה אגב להופיע יחד עם RA, אך אז היא חלק מתמונה כללית יותר.

שברים ישנים או פגיעות בעצמות הבסיסיות:
למשל, שבר בנט (Bennett fracture) הוא שבר תוך-מפרקי בבסיס עצם המטקרפל הראשונה (באגודל) שעלול להוביל לאחר ההחלמה להתפתחות ארתרוזיס משנית במפרק ה-CMC. מטופלים עם היסטוריה של חבלה משמעותית בבסיס האגודל (כמו נפילה על אגודל או תאונת דרכים) עלולים לפתח שחיקה מואצת שנים לאחר הפגיעה. חשוב לשלול היסטוריה של טראומה ולבדוק צילומים קודמים אם ישנם. גם שברים בטרפז או בעצמות סמוכות יכולים לגרום לכאב דומה.

דלקת מפרקים במפרקים סמוכים בשורש כף היד:
לעיתים כאב באזור בסיס האגודל אינו נובע דווקא ממפרק ה-CMC1 אלא ממפרק סמוך.
דוגמה עיקרית היא שחיקה במפרק ה- STT) Scapho -Trapezio - Trapezoid joint) המפרק בין עצם הסירה (סקפואיד) לעצם הטרפז (טרפזואיד בשורש כף היד). שחיקה במפרק זה עלולה לתת כאב קרוב מאוד לאזור ה-CMC1. בבדיקה, הרופא ינסה למקם את הרגישות בדיוק, אם הלחיצה הכואבת היא קצת יותר במעלה שורש כף היד, ייתכן שמדובר ב-STT ולא ב-CMC.
לעיתים משתמשים גם בהזרקת חומר הרדמה לאזור מסוים כדי לאשר את מקור הכאב.
בצילומי רנטגן אפשר לראות שינויים ניווניים במפרק ה-STT (זיזי עצם, היצרות רווח) במידה וקיימים. חשוב להבדיל, כי הטיפול בשחיקת STT עשוי להיות שונה במקצת (אם כי לעיתים מתבצע ניתוח דומה לטרפזקטומיה המטפל בשניהם).

הקרנת כאב מבעיה עצבית צווארית:
חלק מהשורשים העצביים היוצאים מעמוד השדרה הצווארי, ובפרט שורש העצב C6, אחראים על התחושה באגודל ובאצבע המורה. כאשר יש לחץ על שורש עצב זה. למשל, עקב פריצת דיסק או שינויים ניווניים בצוואר - עלולה להופיע רדיקולופתיה צווארית (Cervical Radiculopathy), מצב הגורם להקרנת כאב לאזור האגודל והאצבע המורה.

במקרים כאלה, הכאב עשוי להתפרש בטעות כבעיה מקומית באגודל (למשל שחיקת סחוס), אך לרוב יתלוו אליו גם תסמינים נוירולוגיים כמו:

• נמלול או הירדמות באגודל ובאצבע המורה
• ירידה בתחושה
• חולשה או ירידה ברפלקסים ביד

בבדיקה גופנית, מפרק ה-CMC1 יהיה לרוב תקין (למשל, מבחן ה-Grind יהיה שלילי), והכאב אף עלול להחמיר בעת תנועות של הצוואר. במקרה שקיים חשד למקור צווארי, הרופא יבדוק האם קיימים סימפטומים נוספים מהצוואר, ובמידת הצורך יפנה לבדיקת MRI צווארי.

תסמונת התעלה הקרפלית:
לחץ על עצב ההמדיאני (Median Nerve) בתעלה שורש כף היד גורם למצב הנקרא תסמונת התעלה הקרפלית (Carpal Tunnel Syndrome). מצב זה מתבטא לרוב בנמלול, תחושת שריפה או כאב בכף היד ובשלוש אצבעות: האגודל, האצבע והאמה. במקרים חמורים יותר, עלולה להופיע גם חולשה של השרירים העמוקים של האגודל, בעיקר אלו המשתייכים לקבוצת שרירי הטנר (Thenar).

עם זאת, הכאב בתסמונת התעלה הקרפלית בדרך כלל אינו ממוקד ישירות בבסיס האגודל כמו בשחיקת סחוס של מפרק CMC1, אלא מורגש בכלל כף היד ויכול להקרין לכיוון האגודל.
לעיתים קרובות, שני המצבים - שחיקת סחוס במפרק הבסיס של האגודל (CMC1 Osteoarthritis) ותסמונת התעלה הקרפלית - מופיעים יחד אצל אותו מטופל, בעיקר בגיל המבוגר. עם זאת, מדובר בשתי בעיות שונות הדורשות אבחון נפרד וטיפול ייחודי לכל אחת.

לכן, במקרה של ספק, חשוב לפנות לבדיקה אצל אורתופד מומחה לכף יד, כדי להגיע לאבחנה מדויקת ולטיפול מתאים.

אפשרויות טיפול

בשחיקת סחוס של בסיס האגודל קיימות שלל אפשרויות טיפול, החל באמצעים שמרניים ופשוטים יחסית לשם הקלה על הכאב ושימור תפקוד, ועד להתערבויות כירורגיות במקרים מתקדמים. הבחירה בטיפול תלויה בחומרת התסמינים, דרגת השחיקה בהדמיה, גיל המטופל, רמת התפקוד הנדרשת ועוד. לרוב יומלץ להתחיל בטיפול השמרני, ולעבור הלאה רק אם אין שיפור מספק. נפרט את שלבי הטיפול העיקריים:

טיפול שמרני (לא ניתוחי)

הקו הראשון של הטיפול מכוון להפחתת דלקת וכאב במפרק, הגבלת תנועות מכאיבות ושימור טווח התנועה ככל שניתן:

• מנוחה והימנעות מתנועות מכאיבות:
  יש להפחית עומס ממפרק האגודל. זאת אומרת להימנע ככל האפשר מפעולות הגורמות לכאב. למשל הימנעות מסחיבת פריטים כבדים באגודל, מתנועת צביטה חזקה, או מתנועות פתאומיות של האגודל. במקום זאת, נסו להיעזר באצבעות האחרות או בשתי ידיים בחלוקת עומס.

• קירור או חימום מקומי:
  בעת התלקחות כאב מומלץ לקרר את המפרק - הנחת קרח או שקית קרה על בסיס האגודל למשך 5-15 דקות מספר פעמים ביום יכולה להפחית נפיחות וכאב. לעומת זאת, יש מטופלים שמוצאים כי חום מועיל בהפגת נוקשות, למשל טבילת כף היד במים חמימים בבוקר כדי להקל על נוקשות בשעות הראשונות של היום. ניתן להתנסות בשתי השיטות (חום וקור) ולראות מה מקל יותר על התסמינים.

• משככי כאבים ונוגדי דלקת:
  תרופות ממשפחת ה-NSAIDs (נוגדי דלקת שאינם סטרואידים, כגון איבופרופן - אדוויל, נורופן; נפרוקסן - אתופן; וכו') יכולות לעזור בהפחתת הכאב והדלקת במפרק. יש ליטול תרופות אלו עם אוכל ולהיזהר מנטילת מינונים גבוהים לאורך זמן עקב תופעות לוואי (כמו פגיעה בקיבה או בכליות). גם אקמול (פרצטמול) עשוי להועיל לשיכוך הכאב.
  בהתלקחות אקוטית ניתן ליטול מינון קבוע של נוגדי כאב/דלקת למספר ימים ברצף כדי להרגיע את המצב.
  כמובן, יש להתייעץ ברופא לגבי משככי כאבים בהתאם למצב הרפואי האישי.

• שימוש בסד אגודל (מקבע): אחד האמצעים היעילים והפשוטים יחסית הוא התאמת סד תמיכה לאגודל - מדובר בסד או מקבע (לעיתים קרוי "Thumb Spica Splint") המולבש על האגודל והיד, שמטרתו להגביל את התנועות במפרק ה-CMC1 ובמפרק ה-MCP (מפרק בסיס האגודל עם העצם המקורבת) ובכך לאפשר למפרק לנוח ולהפחית את החיכוך בין העצמות. הסד שומר את האגודל בעמדת מנוחה נוחה ופיזיולוגית, אך אינו מונע מכם להשתמש בשאר האצבעות. למעשה, ניתן לבצע פעולות רבות כאשר האגודל מקובע, למשל להקליד, לאחוז כוס, לנהוג וכו', ללא הכאבים שהיו מופיעים אם האגודל היה נע. ישנם סדים רכים (עשויים נאופרן או בד אלסטי - פחות מומלץ) וישנם קשיחים יותר (עם חלקי פלסטיק או מתכת לתמיכה מלאה- מומלץ!).
  חלקם מיועדים לשימוש במהלך פעילות ומשאירים קצת חופש תנועה לאגודל, ואחרים מיועדים כסד מנוחה, לשים בלילה או במנוחה כדי לתת פרק זמן ללא עומס על המפרק. בחירה בסד המתאים נעשית בהתייעצות עם הרופא אורתופד המתמחה בכף יד.
  שימוש נכון בסד יכול לספק הפחתה משמעותית בכאב ושיפור בתפקוד היומיומי. חשוב לציין שסדים מסוימים נועדו להרכבה זמנית בעת כאבים חזקים או פעילות מאומצת, ואין הכרח ללכת עם סד באופן קבוע אם אין כאב. המטרה היא לאפשר טווח תנועה ותפקוד מרבי ללא כאב, ולכן המטופל יכול לווסת את השימוש בסד לפי הצורך (בהנחיית איש מקצוע).

• פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק:
  תרגילים לחיזוק שרירי כף היד והאגודל יכולים לעזור לייצב את המפרק ולפצות חלקית על הרפיון הרצועות.
  מרפאים בעיסוק המומחים לכף יד יכולים להתאים תרגול ספציפי לשיפור היציבות, לצד הדרכה על טכניקות נכונות לשימוש בידיים (joint protection techniques). למשל, כיצד להרים חפצים תוך שימוש במספר אצבעות ולא רק באגודל, כיצד לבצע פעולות יומיומיות בזוויות שמפחיתות עומס מהאגודל וכדומה. כמו כן, יציעו פתרונות ארגונומיים, עזרים שיכולים להקל בעומס: שימוש בפותחני צנצנות, בעטים בעלי ידית עבה, בכלים עם ידיות מעובות, החלפת סיבוב מפתח בידית נוחה יותר, וכדומה. מטרת ההתאמות הללו היא להפחית את העומס הישיר על המפרק הפגוע במהלך פעילויות היום-יום, ובכך להאט את הידרדרות השחיקה ולאפשר לכם להמשיך להתנהל באופן עצמאי ללא כאבים משמעותיים.

הטיפולים השמרניים יכולים לספק הקלה משמעותית לרבים מהמטופלים בשלבים הקלים-בינוניים של השחיקה. עם זאת, מאחר שמדובר במחלה ניוונית מתקדמת, ייתכן שבשלב מסוים האפקטיביות של אמצעים אלו תרד והכאבים ישובו ויחמירו. במצב כזה עוברים לשלב הבא - התערבות פולשנית יותר.

הזרקות למפרק

אופציה טיפולית ביניים, הנפוצה בשימוש, היא הזרקת קורטיקוסטרואיד (סטרואידים) לתוך המפרק. זריקה זו מבוצעת על-ידי רופא (אורתופד או רדיולוג תחת שיקוף) ומכילה תערובת של סטרואיד נוגד דלקת וחומר הרדמה מקומי. מטרת ההזרקה היא להפחית את התהליך הדלקתי במפרק ובכך להפחית כאב ולשפר טווח תנועה. לרוב מרגישים הטבה תוך ימים ספורים מהזריקה.
יעילות ההזרקה: במקרים רבים מושג שיפור משמעותי בכאב ובתפקוד שנמשך מספר שבועות עד חודשים. יש מטופלים שנהנים מכמה חודשי הקלה טובים לאחר זריקה. עם זאת, ההשפעה לרוב זמנית. לא ניתן להזריק סטרואידים למפרק בתדירות גבוהה מדי, משום שזריקות חוזרות עלולות בעצמן לתרום להמשך ניוון הסחוס ולהחלשת הרצועות בטווח הארוך. נהוג להגביל הזרקה עד בשנה לכל היותר, ובפועל אם מטופל נזקק להזרקה כל כמה חודשים בשל כאב חזק שחוזר, סביר שזה סימן שהגיע הזמן לשקול פתרון ניתוחי קבוע יותר. חשוב לציין שגם תגובת מטופלים לזריקות משתנה - יש אנשים שמגיבים מצוין עם הקלה ארוכה, ואחרים שחשים שיפור מינימלי או קצר מאוד. במידה והזרקה אחת לא הועילה כלל, ייתכן שאין טעם לחזור עליה. לעומת זאת, אם הייתה הטבה יפה למספר חודשים והכאב חזר, אפשר לשקול הזרקה חוזרת. ההזרקה עצמה כרוכה באי-נוחות רגעית, ולעיתים ביממה שלאחריה יש התלקחות קלה של כאב (תגובת סטרואיד) לפני שמשפיעה לטובה.

יצוין שקיימות גם הזרקות של חומצה היאלורונית (viscosupplementation) למפרקי בסיס האגודל, בדומה להזרקות לברך, אך מחקרים הראו שברובן הן אינן משפרות באופן משמעותי לעומת פלצבו או לעומת זריקת סטרואיד. חלק מהרופאים עדיין משתמשים בהן במקרים נבחרים, אך הן פחות נפוצות ביישום קליני בשלב זה בשחיקת CMC1. כמו כן, בתחומי הרפואה המשלימה יש ניסיונות להזרקות של פלזמה עשירת טסיות (PRP) או תאי גזע, אך אלו עדיין בחיתולי המחקר והיעילות שלהן לא הוכחה חד-משמעית. כרגע, הזרקת הסטרואיד נותרה הסטנדרט ברוב המקרים שדורשים התערבות אך עדיין לא רוצים ניתוח.

ניתוחים

כאשר הטיפולים הלא-ניתוחיים אינם מביאים להקלה מספקת והכאב ממשיך להגביל את התפקוד היומיומי, ניתן לשקול פתרון כירורגי. ישנם מספר סוגי ניתוחים לטיפול בשחיקת CMC1, והבחירה ביניהם תלויה בחומרת הארתריטיס, גיל המטופל, דרישותיו התפקודיות והעדפת הכירורג. נפרט על הנפוצים שבהם:

• טרפזקטומיה (Trapeziectomy):
  זהו הניתוח הקלאסי והנפוץ ביותר לבסיס האגודל. במסגרתו מתבצעת כריתה מלאה או חלקית של עצם הטרפז - העצם הקטנה בבסיס שורש כף היד שיוצרת את המפרק עם האגודל. הסרת עצם זו מבטלת את החיכוך בין המטקרפל לטרפז (כי הטרפז כבר לא נמצא שם) ובכך מסלקת את מקור הכאב. לאחר שמוציאים את הטרפז, נותר "חלל" במקומו; כדי לייצב את בסיס האגודל ולמנוע שהמטקרפל יצנח למטה, מקובל לבצע הליך נלווה של שחזור רצועה והשתלת גיד (LRTI - Ligament Reconstruction and Tendon Interposition). בהליך LRTI לוקחים חלק מגיד מהאמה (לרוב גיד ה-FCR) ומשתמשים בו גם לבנות מעין "רצועה" חדשה שמקבעת את המטקרפל במקומו, וגם דוחסים חלק מהגיד למרווח במקום הטרפז (מעין "כרית ביולוגית" בין העצמות). יש גם טכניקות בהן משתמשים במתלה סינתטי (כמו חוט סינתטי חזק או מכשיר הקרוי TightRope) כדי לחבר את המטקרפל לעצם סמוכה ובכך להשאירו במקומו ללא הטרפז. בכל המקרים, מטרת הניתוח היא להפחית כאב תוך שימור יכולת התנועה של האגודל ככל האפשר. טרפזקטומיה עם או בלי LRTI נחשבת ניתוח מוצלח מאוד להקלה על כאב, עם שיעור שביעות רצון גבוה אצל מטופלים בטווח הארוך. החיסרון הוא תהליך החלמה שיכול להיות ארוך (קיבוע בגבס או סד למספר שבועות ולאחר מכן פיזיותרפיה לשיקום התנועה והכוח). כמו כן, ייתכן אובדן קל בטווח התנועה או בכוח האחיזה העדין לעומת יד בריאה, אך לרוב התפקוד שמושג לאחר שיקום מלא הוא טוב ונטול כאב משמעותי. כדאי לדעת שיש וריאציות שונות של הניתוח (כמו Hematoma arthroplasty - השארת החלל ריק ומתן דם למלא אותו ברקמה צלקתית במקום הגיד; או שימוש במשתלים מלאכותיים קטנים למילוי החלל), אך העיקרון דומה, הטרפז יוצא והתוצאה היא מפרק "חדש" ללא עצם נשחקת.

• איחוי המפרק (ארתרודזיס):
  בניתוח זה מקבעים את המפרק ע"י חיבור כירורגי של עצם המטקרפל הראשונה אל עצם הטרפז או לעצמות סמוכות, כך שלא תישאר תנועה במפרק ה-CMC1. האיחוי מבוצע לרוב באמצעות ברגים או פלטה מתכתית קטנה שמחזיקה את העצמות יחד עד שהן מתאחות. הרעיון מאחורי איחוי הוא שאם המפרק לא זז כלל, אין יותר שפשוף של עצם בעצם ולכן אין כאב. בנוסף, איחוי נותן בסיס יציב וחזק מאוד לאגודל, מה שמגדיל את כוח הצביטה. למעשה, מטופלים שעוברים איחוי יכולים לעיתים לייצר כוח צביטה חזק יותר מאשר לפני, כי האגודל הופך יציב כמו מנוף קצר. ואולם, החיסרון הבולט הוא אובדן טווח התנועה: האגודל כבר לא יכול לבצע את כל תנועות האופוזיציה והרוטציה שהזכרנו, משום שהבסיס מקובע. במצב של איחוי קבוע, הגוף לומד לפצות קצת עם פרקים אחרים (MCP, פרק שורש כף היד) כדי לקרב את האגודל לאצבעות, אך עדיין יש הגבלה בתנועה העדינה. לכן איחוי מתאים יותר למטופלים צעירים וחזקים שזקוקים לכוח ופחות משנה להם אובדן תנועה (למשל פועל ידיים שצריך יד יציבה להפעיל כלים רוטטים), או במקרים שבהם יש כשל של טיפולים אחרים. בניתוחי איחוי יש גם סיכון שהעצמות לא יתאחו (פסאודו-ארתרוזיס) ואז הכאב עלול להימשך, אך אם האיחוי מצליח, הכאב נעלם ברובו. לרוב כיום נוטים להעדיף טרפזקטומיה על פני איחוי אצל מרבית המטופלים, במיוחד במבוגרים, בשל הרצון לשמר תנועה.

• החלפת מפרק מלאכותית (ארתרופלסטיקה):
  בדומה למפרקים גדולים כמו ירך או ברך, גם במפרק ה-CMC1 פותחו שתלים מלאכותיים מחומרי מתכת/פלסטיק המחליפים את המפרק. ניתוח Arthroplasty כזה כולל כריתה של חלקי המפרק הפגועים והשתלת רכיב מלאכותי במקום. לעיתים מחליפים רק את בסיס המטקרפל או רק את הטרפז, ולעיתים יש משתל דו-קוטבי שנצמד לתוך שתי העצמות. המטרה היא יצירת מפרק חדש עם משטח חלק במקום זה שנהרס. היתרון התאורטי הוא שמירת תנועתיות מצוינת (כי זהו מפרק חדש שמאפשר תזוזה חלקה) והחלמה יחסית מהירה (אין צורך להמתין לאיחוי עצם). עם זאת, במציאות שתלי אגודל מלאכותיים הראו לאורך שנים ביצועים קצת מאכזבים. היו משתלים שנשחקו או זזו ממקומם. כיום יש דור חדש של משתלי סיליקון או מתכת-פוליאתילן המשפרים תוצאות, אך עדיין רבים מהכירורגים מעדיפים את פתרון הטרפזקטומיה המסורתי כקו ראשון. החלפת מפרק ייתכן ותישקל במטופלים מתאימים (למשל, מטופלים מבוגרים מאוד שמעדיפים שיקום קצר ואין להם דרישות עומס גבוהות מהיד). ניתוח זה פחות נפוץ בהשוואה לאחרים, אך קיים בארסנל.

• דנרבציה של המפרק:
  זוהי שיטת נישה יחסית, שבה מנתקים או הורסים את סיבי העצב המעבירים תחושת כאב מהמפרק למוח, בלי לשנות פיזית את המפרק. ההיגיון הוא שאם המוח לא "שומע" את הכאב מהמפרק, המטופל מרגיש טוב יותר. הניתוח כולל חיפוש עצבים תחושתיים זעירים סביב המפרק וקטיעתם. היתרון, מפרק נשאר שלם עם תנועתו, ואין תקופת החלמה ארוכה. אך החיסרון, הכאב עלול לחזור כעבור זמן אם עצבים אחרים באזור ינבטו ויתפסו את מקומם, ובינתיים השחיקה ממשיכה להתקדם (רק שהאדם פחות מרגיש, מה שעלול לגרום לו להעמיס יותר ולהחמיר בהמשך).
  דנרבציה לא מטפלת בבעיה המבנית אלא רק בתחושתית, ולכן משמשת בעיקר כאופציה זמנית או במי שלא יכול לעבור ניתוח גדול. היא אינה נפוצה מאוד, אך קיימת כחלופה במקרים ספציפיים.

לאחר כל ניתוח, היד לרוב מקובעת לתקופה קצרה (בגבס או בסד) כדי לאפשר ריפוי, בין אם לצורך איחוי עצם או החלמת הרקמות הרכות. לאחר מכן מתחיל שיקום הכולל פיזיותרפיה או ריפוי בעיסוק להחזרת התנועה והכוח בהדרגה. תהליך ההחלמה יכול להימשך מספר חודשים עד לחזרה מלאה לפעילות, אך ברוב הגדול של המקרים, התוצאה משתלמת, המטופלים מדווחים על ירידה ניכרת בכאב ושיפור משמעותי באיכות החיים. חשוב לנהל ציפיות: ייתכן שדיוק תנועת האגודל או כוחו לא ישובו בדיוק למה שהיו בצעירותכם, אך המטרה היא שיוכלו לבצע את כל פעולות היומיום ללא כאב משבית. התייעצות עם אורתופד כירורג כף יד תעזור לבחור את סוג הניתוח האופטימלי עבור מצבכם.