פתולוגיות בגיד אכילס: סקירה רפואית מקיפה

אכילוטנדוניטיס - Achilles Tendonitis (דלקת גיד אכילס)

הגדרה ופתופיזיולוגיה:

אכילוטנדוניטיס היא דלקת חריפה של גיד אכילס, הנגרמת לרוב מעומס יתר פתאומי או מצטבר על הגיד. מצב זה שכיח במיוחד אצל ספורטאים חובבים הרצים למרחקים ארוכים או מגבירים במהירות את עצימות האימון, וכן אצל אנשים בגיל העמידה העוסקים בספורט באופן לא סדיר ("ספורט בסופי שבוע"). העומסים החוזרים גורמים להופעת קרעים מיקרוסקופיים בסיבי הקולגן בגיד, ובעקבותיהם תגובה דלקתית מקומית. גורמי סיכון כוללים טכניקת אימון לקויה, נעליים לא מתאימות, חוסר בחימום ובמתיחות, ריצה בעלייה או על משטחים קשים, מבנה כף רגל עם פרונציה מוגזמת, וקיצור של שרירי הסובך-סוליאוס.

גם גילו של הגיד משפיע: באנשים מעל גיל 30 חלים שינויים ניווניים (כגון ירידה באספקת הדם ובריכוז התאים) המגבירים נטייה לדלקת ולפגיעה בגיד. לעיתים אכילס טנדיניטיס מתפתח ללא גורם ברור, אך לרוב יש היסטוריה של עלייה לא מבוקרת בעומס האימונים או חבלה זעירה חוזרת.

תסמינים קליניים:

התסמין העיקרי הוא כאב לאורך גיד אכילס – לרוב בחלקו האמצעי או הקרוב לעקב. בתחילה הכאב מורגש ככאבים עמומים לאחר פעילות גופנית מאומצת (למשל אחרי ריצה), אך במצב מתקדם יותר עלול להופיע גם במהלך הפעילות ואף במנוחה.

כאב אופייני נוסף הוא נוקשות ובוקר: רבים מדווחים על תחושת נוקשות בגיד ובשריר הסובך בצעדים הראשונים בבוקר, המוטבת לאחר "התחממות" ותנועה קלה. בהחמרת המצב, כל ניסיון לעלות במדרגות, לרוץ או לזנק מחמיר את הכאב שיכול להפוך לחד ושורף. בסמוך לגיד עשויה להופיע נפיחות מקומית קלה וחום מקומי. ממצא אופייני בבדיקה הוא רגישות במישוש הגיד – לרוב כמספר סנטימטרים מעל חיבורו לעצם העקב – ולעיתים הגיד יהיה מעובה מעט בהשוואה לרגל הבריאה. תנועה פסיבית של הקרסול (כגון מתיחה כפית וכיפוף גב של כף הרגל) או עמידה על קצות האצבעות בכפות הרגליים מגבירות כאב. במקרים בהם מעורב גם הפריטנדון (ראו אכילוסינוביטיס להלן), ייתכנו חריקות או קרפיטציות מוחשות בהנעת הגיד בתוך הנדן שלו – סימן המעיד על דלקת במעטפת הגיד.

אבחון: אבחון אכילוטנדוניטיס מתבסס בעיקרו על הסיפור הקליני והבדיקה הגופנית. יש לתשאל את המטופל לגבי שינוי בעומס האימונים, סוג הנעלה, משטחי ריצה, היסטוריה של פציעות קודמות ותחושת "פופ" או מכה רגעית (העשויה לרמז על קרע חלקי/מלא במקום דלקת פשוטה). בבדיקה יש להשוות בין שני הגידים, להעריך את עובי הגיד, לזהות אזורי רגישות וכאב במישוש, ולהבחין בין כאב באזור האחז (שעשוי להצביע על פתולוגיה אזורית כמו דלקת אחיזת הגיד או דורבן אחורי) לבין כאב במרחק מספר סנטימטרים מעליו (שכיח בדלקת גידית באמצע הגיד).

מבחן תומפסון (Thompson test) מבוצע כדי לשלול קרע מלא: המטופל שוכב על הבטן (סופיין), והמבדק לוחץ את שריר הסובך – בכף רגל תקינה פעולה זו תגרום לפלנטר פלקציה של כף הרגל, ואילו בהיעדר תגובה התוצאה מחשידה לקרע בגיד. לרוב באכילוטנדוניטיס אין חסר תפקודי מלא ולכן מבחן תומפסון תקין.

הדמיה נדרשת רק במקרים לא שגרתיים או בחשד לסיבוך: אולטרסאונד דינמי יכול להדגים עיבוי דלקתי של הגיד או קרעים חלקיים קטנים; MRI משמש להערכת חומרת הפגיעה או לשלול קרע משמעותי אם האבחנה אינה ודאית. צילומי רנטגן אינם מדגימים את הגיד עצמו, אך עשויים להועיל בשלילת הסתיידויות בגיד, דורבן בעצם העקב או שבר תלישה.

טיפול שמרני: קו הטיפול הראשון באכילוטנדוניטיס הוא גישה שמרנית, אשר ברוב המקרים מובילה לשיפור תוך שבועות מספר. המרכיבים העיקריים כוללים:

• מנוחה והפחתת עומס: הימנעות מריצה, מקפיצות ומפעילויות המגבירות כאב. במקום זאת מומלצות פעילויות חלופיות נטולות נשיאת משקל כמו שחייה או רכיבה מתונה, כדי לשמור על כושר קרדיווסקולרי בלי להעמיס על הגיד.

• קרח ונוגדי דלקת: הנחת קרח מקומית (מומלץ להשתמש במכשיר Polar Care Wave) על הגיד למשך 15–20 דקות מספר פעמים ביום מסייעת בהפחתת הדלקת והכאב. ניתן ליטול תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) כגון איבופרופן או נפרוקסן לתקופה קצרה לשיכוך הכאב והדלקת (בהמלצת הרופא המטפל).

• הגבהת עקב והנעלה: לעיתים שימוש בהגבהה קלה מתחת לעקב (עקבי סיליקון) בתוך הנעל יכול להפחית את המתיחה על הגיד ולתת לו מנוחה יחסית. יש לנעול נעליים תומכות המתאימות לפעילות, ולהימנע מנעליים קשיחות באזור העקב הגורמות ללחץ על הגיד (כמו נעלי עקב גבוה או נעלי עור אלגנטיות קשות).

• פיזיותרפיה ותרגילים: שיקום פיזיותרפי הוא מרכיב מפתח. בתחילה מתמקדים בתרגילי מתיחה עדינים לשרירי הסובך והסוליאוס, לשיפור הגמישות (למשל: מתיחת קיר-לעקב עם ברך ישרה וברך כפופה). לאחר מכן מודגשים תרגילי חיזוק אקסצנטריים – הורדת העקב באיטיות מעמידה על קצות האצבעות – שהוכחו כמשפרים את חוזק וסבולת הגיד ותורמים לריפויו. בנוסף, טכניקות טיפול ידניות (עיסוי עמוק, מוביליזציות רקמה רכה) עשויות לסייע בשיפור זרימת הדם המקומית ובפירוק הידבקויות מיקרוסקופיות בגיד.

• אביזרים אורטופדיים: גם חבישות ספורט (טייפינג) או שימוש בתומך קרסול לדלקת בגיד האכילס עם סיליקון פעיל יכולים להוריד עומס מכני זמני מהגיד.

   

• טיפול נוגד כאב מתקדם: במקרים של כאב עקשני, ניתן לשקול הזרקת PRP (פלזמה עשירת טסיות) מקומית לגיד – טסיות הדם מכילות פקטורי גדילה שעשויים לעודד ריפוי בגיד, אם כי העדויות ליעילותן באכילס מוגבלות והנושא עדיין במחקר.

• גלי הלם (Shockwave therapy) חוץ-גופיים הם אפשרות נוספת לטיפול בדלקות גיד כרוניות, משום שגלי ההדף יכולים לעורר תהליך החלמה ברקמה.

• סטרואידים: יש להימנע מהזרקת קורטיקוסטרואידים לתוך או סביב גיד אכילס, למרות השימוש בסטרואידים בפציעות אחרות. בסביבת גיד אכילס הזרקות אלה עלולות להחליש את סיבי הקולגן באופן משמעותי ולהוביל לקרע של הגיד. לכן הזרקות סטרואיד לשק הבורסה או לגיד אינן מומלצות בגיד אכילס.

• מדרסים בהתאמה אישית: מדרסים מותאמים עם הגבהה בעקבים (והורדת הגובה בהדרגה בהתאם לשיקום).

   

במרבית המקרים, שילוב של ההתערבויות הנ"ל מוביל לשיפור הדרגתי בתוך מספר שבועות עד חודשים. חשוב להדריך את המטופל לגבי הדרגתיות בחזרה לפעילות: רק לאחר שהכאב חלף כמעט לחלוטין במנוחה ובמאמץ מתון, ניתן לשוב לאימון מלא, וגם זאת בצורה הדרגתית (הגדלת מרחק/עצימות של כ-10% בשבוע). אי מתן מנוחה מספקת או חזרה מהירה מדי לאימונים עלולים להוביל למצב כרוני (טנדינופתיה) או אף לקרע של הגיד.

טיפולים פולשניים: אם למרות 3–6 חודשי טיפול שמרני אינטנסיבי הכאבים והתפקוד אינם משתפרים, נשקלת גישה פולשנית. במקרים נדירים מבוצע ניתוח ארתרוסקופי או פתוח לשחרור הפריטנדון (paratenon release) ולהסרת רקמות דלקתיות סביב הגיד, או חיתוך אורכי מבוקר בגיד (Tenotomy) המעודד החלמה של סיבי קולגן באופן מסודר. במקרים של נזק כרוני יכול המנתח גם לכרות אזורי גיד שעברו התנוונות (טנדינוזיס) ולתפור מחדש את קצות הגיד הבריאים. אחוזי ההצלחה של ניתוחים אלו טובים, אך ההחלמה ממושכת (מספר חודשי שיקום) והסיכון לסיבוכים (זיהום, הצטלקות, חולשת גיד) הוא כ- 10%. לפיכך, שמורים הניתוחים למקרים העמידים באמת לטיפול השמרני.

השפעה על השרירים והתנועה: בעת דלקת בגיד אכילס, הכאב והנוקשות גורמים להפעלה פחותה של שרירי התאומים והסוליאוס, כמעין "מנגנון הגנה" מפני הכאב. הדבר מתבטא בירידה בכוח הדחיפה של כף הרגל ובקיצור אורך הצעד בהליכה ובריצה. מטופלים נוטים לצלוע קלות ולהימנע מדריכה מלאה על העקב או מניתוק חזק של העקב מהקרקע, במיוחד בתחילת התנועה. התכווצות שרירי הסובך-סוליאוס על רקע כאב עלולה להוביל לקיצור שלהם ולירידה בטווח התנועה של הקרסול (הגבלתה בדורסיפלקסיה), מה שמחריף עוד יותר את העומס על הגיד במעין מעגל קסמים. החדשות הטובות הן שטיפול ושיקום נכונים מחזירים בהדרגה את הגמישות והכוח של הגיד, כך שהתנועה שבה לתקנה ללא הגבלה בטווח הארוך ברוב המכריע של המקרים.

אכילוסינוביטיס (Achilles Paratenonitis / Tenosynovitis)

הגדרה ופתופיזיולוגיה:

מונח זה מתייחס לדלקת של מעטפת הגיד (הפריטנדון) סביב גיד אכילס, ולאו דווקא של סיבי הגיד עצמם. בפועל, אכילוסינוביטיס הוא מצב של פריטנדוניטיס – דלקת של הרקמה העוטפת את הגיד, אשר יכולה לכלול גם את הבורסות הסמוכות. מצב זה נגרם כתוצאה מתנועה חוזרת של הגיד בתוך הנדן / שרוול, הגורמת לחיכוך, לגירוי ולבצקת של המעטפת.
הסיבות דומות לאלו של טנדוניטיס: עומס יתר פתאומי (ריצה ארוכה, עליות, שינוי חד במרחקי אימון), נעליים לוחצות על אחורי העקב, או מבנה לקוי (עקבים גבוהים מאוד או רגל עם קשת גבוהה המגבירה לחץ על הגיד). למעשה, אצל רצים למרחקים ארוכים הפריטנדון עלול להיות מעורב בתהליך הדלקתי אפילו לפני שסיבי הגיד עצמם מפתחים שינויים ניווניים. באכילוסינוביטיס חריפה המעטפת עלולה להתנפח במידה ניכרת עד שנוצר מראה "נקניק" של הגיד בשל הנפיחות סביבו. דלקת כרונית בנדן, אם אינה מטופלת, מובילה להצטלקות והיווצרות הידבקויות בין הפריטנדון לגיד – מצב המגביל את תנועת הגיד וחושף אותו לפגיעות נוספות. יש המכנים מצב זה גם "פריטנדוניטיס כרונית" או "טנוסינוביטיס" של גיד אכילס.

תסמינים קליניים: סימני אכילוסינוביטיס דומים במידה רבה לאלה של טנדיניטיס, אך ישנם כמה מאפיינים מיוחדים. המטופל עשוי לחוש כאב מפושט יותר לאורך הגיד, לעיתים עם תחושת צריבה או שריפה סביב הגיד (בשל מעורבות רקמה עשירה בעצבים). הכאב מופיע בדרך כלל בהדרגה: בתחילת מאמץ (למשל ריצה) יש אי-נוחות ותחושת "התחככות" בעומק העקב, שלעיתים מוקלת לאחר חימום קצר – אך שבה ומתגברת עם המשך הריצה. לאחר מנוחה הכאב פוחת מעט, אך שב ביום המחרת.
סימן ייחודי הוא קרפיטציות (חריקות): המטופל או הבודק עשויים לחוש ולעיתים אף לשמוע חריקה או רשרוש כשמניעים את הקרסול – תוצאה של דלקת ונוזל בפריטנדון היוצרים חיכוך לא חלק. פעמים רבות תורגש נפיחות לאורך הגיד, במיוחד 2–6 ס"מ מעל העקב, ולעיתים אף אודם מקומי וחום עור עדין. במישוש עמוק יתכן שיורגש שהגיד "נדבק" לרקמות סביבו ואינו נע חלק.

חשוב לציין שבאכילו-סינוביטיס הכוח הגידי עצמו יכול להישמר, כלומר המטופל עדיין מסוגל, לפחות בשלבים ההתחלתיים, לבצע עלייה על קצות האצבעות (אף כי הדבר כואב). מצב זה מבדיל מדלקת גידית חמורה או מקרע, בהם הכוח יורד משמעותית. עם זאת, דלקת כרונית במעטפת עלולה להתפתח לכדי קרע חלקי או מלא בגיד בשל הפגיעה המתמשכת בו.

אבחון: האבחנה מתבססת על התרשמות קלינית בדומה לטנדוניטיס, אך הרופא נדרש לזהירות בגלל חפיפה בסימנים. לעיתים קשה להבחין בין דלקת בגיד לבין דלקת בנדן בלבד, ולמעשה המצבים יכולים להתקיים יחד.
סימני מפתח לאכילוסינוביטיס הם הקרפיטציות והרגשת "עיבוי" וקשיון סביב הגיד, יותר מאשר בתוך הגיד. מבחן לחיצה עדין מצד לצד על הגיד (מבחן שמתאר לעיתים squeezing tenderness או pinch test) יגרום לכאב ניכר במידה והפריטנדון דלקתי. כמו כן, אם לאחר טיפול נוגד דלקת ממושך עדיין קיימת נפיחות ניכרת וחריקה, הדבר תומך באבחנה.
הדמיה: אולטרסאונד יכול להדגים נוזל סביב הגיד והעיבוי של הנדן, ולעיתים אף להדגים את תנועת הגיד והפריטנדון הנפרדת (או הידבקויות, אם קיימות).
MRI יכול להראות בצקת ברקמות סביב הגיד ולהבדיל בין דלקת במעטפת לבין קרע חלקי של סיבי הגיד – וחשוב במיוחד אם מתכננים התערבות ניתוחית.
צילומי רנטגן עשויים לשמש לשלול בעיות גרמיות נלוות (כגון דפורמציית האגלונד או הסתיידויות).

טיפול שמרני:

הטיפול בפריטנדוניטיס של גיד אכילס דומה בעיקרו לטיפול בטנדיניטיס, עם דגשים להפחתת הגירוי המכני של המעטפת:

• בראש ובראשונה מנוחה מוחלטת מאימון גורם – יש להפסיק לחלוטין ריצה או פעילות שמעוררת את הכאב, לפחות לתקופה קצרה. שימוש בעקבי סיליקון או הגבהה לעקבים לפחות של 1ס"מ בנעל (להפחתת מתיחת הגיד, ויש לשים את ההגבהות בימין וגם בשמאל) וסד לילה לעיתים מומלץ כדי למנוע תנועות לא רצוניות כואבות בשנת הלילה.

• טיפול נוגד דלקת מקומי: קומפרסים קרים מספר פעמים ביום, בשילוב NSAIDs דרך הפה למספר שבועות, יסייעו בהורדת התהליך הדלקתי. יש רופאים הממליצים גם על אמבטיות ניגוד (חום-קור לסירוגין) לשיפור מחזור הדם המקומי.

• פיזיותרפיה: דגש הפיזיותרפיה כאן הוא על שיפור הגלישה של הגיד. טכניקות כמו עיסוי עמוק לרוחב הגיד (Cross-friction massage) יכולות לעזור למנוע הצטלקות של הפריטנדון. תרגילי מתיחה עדינים לשרירי התאומים והסוליאוס חשובים מאוד – שריר קצר גורם לחיכוך רב יותר. לאחר ירידת הדלקת, מתחילים בהדרגה גם בתרגילי חיזוק אקסצנטריים כמו בטנדיניטיס, כדי לחזק את הגיד עצמו.

• עזרים אורטופדיים: במקרים מסוימים מומלץ לנעול נעליים רכות בלי חלק אחורי נוקשה / או עדיף כפכפים (למנוע לחץ ישיר על הגיד). ניתן להשתמש ברפידות סיליקון בעקב לספיגת זעזועים.
  אם הכאב חמור מאוד, לעיתים משתמשים במגף הליכה (air cast walking boot) למשך מספר שבועות על מנת לקבע את הקרסול ולאפשר ריפוי של הפריטנדון בלי תנועה (בהמלצת הרופא המטפל).

• זריקות: אין להזריק סטרואידים סביב הגיד, כאמור, מחשש להחלשתו ולקריעה. במקרה של דלקת כרונית מאוד עם רקמת צלקת, מתואר בספרות טיפול של הזרקות מי מלח עם חומר הרדמה (טיפול הנקרא שחרור בהזרקה – Brisement) אל תוך מעטפת הגיד, במטרה לפרק הידבקויות צלקתיות. טיפול זה נעשה תחת אולטרסאונד ובדרך כלל נדרש במספר מפגשים. כמו כן, ישנם דיווחים על שימוש בזריקות PRP או דקסטרוז (פרולותרפיה) סביב הגיד במקרה כרוני, אך הראיות ליעילותן אינן חד-משמעיות.

טיפול ניתוחי: במידה וטיפול שמרני אינטנסיבי אינו מועיל והמטופל מוסיף לסבול מכאב ניכר ונוקשות שמגבילים תפקוד לאורך חודשים (לרוב 6–12 חודשים), ניתן לשקול ניתוח. בהתערבות ניתוחית מסירים את הרקמה המצולקת והמודלקת סביב הגיד (synovectomy) ומשחזרים את חופש תנועת הגיד. במהלך הניתוח המנתח גם בודק את שלמות סיבי הגיד ומתקן קרעים חלקיים אם נמצאו. לאחר ניתוח דרוש פרק החלמה של כמה שבועות להגנת האזור, ולאחריו פיזיותרפיה שיקומית הדרגתית. ניתוחים כאלה נשמרים רק למקרים חמורים, ולרוב הצלחתם טובה – המטופלים מדווחים על הפחתת הכאבים ושיפור בתנועתיות הגיד, אם כי זמן ההחלמה יכול להיות ממושך יותר לעומת טיפול לא-ניתוחי.

השפעה על השרירים והתנועה: באכילוסינוביטיס, כל עוד הגיד עצמו שלם, הכוח השרירי העיקרי עשוי להישמר – אך התנועה הופכת "לא חלקה" וכואבת. המטופל לרוב יימנע מתנועות מהירות בקרסול ומפעילות נמרצת עקב הכאב. ההידבקויות האפשריות בין הגיד למעטפתו יוצרות התנגדות לתנועת הגיד, וכתוצאה מכך פעולת השרירים פחות יעילה. הדבר מתבטא בכך שבעת הדריכה מתקבלת לעיתים תחושת חולשה או חוסר יציבות מסוימת, והנעת העקב אינה חופשית. לאורך זמן, אם הדלקת כרונית, השרירים עלולים לפתח דפוס הפעלה לא תקין – למשל הפעלה מוקדמת של שרירים חלופיים (כמו שרירי הירך) כדי לפצות על ההגבלה בקרסול. ללא טיפול, פריטנדוניטיס כרונית עלולה לפגוע בתנועה התקינה ואף להוביל לקרעים בגיד בשל השחיקה המתמשכת. אך בטיפול נאות, הדלקת שוככת (הביטוי "הדלקת שוככת" מתייחס לתהליך בו דלקת, שהיא תגובה של הגוף לפציעה או זיהום, פוחתת בהדרגה עד שהיא נעלמת. זהו שלב של החלמה, בו הכאב, הנפיחות והאדמומיות, שהם סימני הדלקת, הולכים ופוחתים), ההידבקויות משתחררות, והגיד חוזר להחליק באופן חופשי – אז התפקוד השרירי שב לתקנו והכאב נעלם.

אכילוטנדופתיה (תסמונת כרונית של גיד אכילס)

הגדרה ופתופיזיולוגיה:

המונח "אכילוטנדופתיה" (Achilles tendinopathy) מתייחס למכלול ההפרעות הכרוניות בגיד אכילס, ומשמש כמונח גג הכולל טנדינוזיס (ניוון כרוני של הגיד) ולעיתים גם דלקת כרונית קלה סביבו. בניגוד ל"טנדוניטיס" שמצביע על תהליך דלקתי חריף וקצר טווח, טנדופתיה משקפת מצב מתמשך שבו הגיד עבר שינויים ניווניים ללא סימני דלקת חריפה – למשל, התנוונות סיבי קולגן, התעבות הגיד, צמיחת כלי דם ועצבים חדשים לתוכו, והיווצרות אזורי צלקת וחולשה. בדרך כלל מדובר בתוצאה של עומס-יתר חוזרני לאורך זמן ללא החלמה מלאה בין עומס לעומס. הטנדופתיה יכולה להתפתח לאחר אפיזודות חוזרות של טנדיניטיס שלא טופלו כראוי, או בהדרגה עם השנים אצל ספורטאים ומתעמלים ותיקים. מבחינים בין טנדופתיה של חלקו האמצעי של הגיד (Non-insertional tendinopathy), המופיעה 2–6 ס"מ מעל העקב – אזור שכאמור אספקת הדם בו דלה – לבין טנדופתיה באיזור אחז הגיד (Insertional tendinopathy) שבה מעורבת נקודת החיבור של הגיד לקלקנאוס. טנדופתיה באזור האחז לעיתים קרובות מלווה בבליטת עצם (דפורמציית האגלונד) או בהסתיידויות גידיות, המחמירות את גירוי הגיד. ברמה ההיסטולוגית, בטנדינוזיס רואים אובדן סידור מקבילי של סיבי הקולגן, ירידה בצפיפות התאים התקינה (טנוציטים), ועלייה בתכולת חומר בין-תאי (גליקוזאמינוגליקנים) הקושר מים וגורם לבצקת מקומית. נימי דם חדשים צומחים לתוך הגיד המתנוון ומביאים עמם גם סיבי עצב, מה שתורם לכאב כרוני.
חשוב לציין: מרבית כאבי גיד אכילס הכרוניים הם למעשה בשל טנדינוזיס ולא דלקת, ולכן טיפולים נוגדי דלקת בלבד לא תמיד מועילים במצב זה. הטנדופתיה מחלישה את חוזק הגיד ומגדילה סיכון לקרעים חלקיים או מלאים בעת עומס קיצוני.

תסמינים קליניים:

אכילוטנדופתיה מתבטאת בכאב כרוני חוזר בגיד, הדומה בתחילה לכאב של טנדיניטיס (כאב בעת תחילת פעילות, מוקל בהמשך ומתגבר לאחר מכן). עם הזמן הכאב נעשה קבוע יותר, מופיע אף במאמץ קל ויכול להימשך שעות וימים אחרי פעילות. המיקום הנפוץ הוא 2–6 ס"מ מעל העקב (טנדופתיה אמצעית), אך במקרה של מעורבות אחז הגיד, הכאב יהיה ממש בחיבור הגיד לעקב, לעיתים עם רגישות גרמית הנובעת מבליטת עצם (דורבן אחורי) או דלקת בורסה עמוקה (ברוסיטיס) נלווית.
סימן בולט בטנדינופתיה הוא הופעת גוש או עיבוי מורגש לאורך הגיד – פעמים רבות המטופל ידווח ש"גיד אכילס שלי מעובה ויש בו בליטה כואבת". בליטה זו מייצגת אזור של רקמה מצולקת או קרע חלקי כרוני. במישוש, הגיד עשוי להרגיש קשה ועבה, עם נקודות נוקשות. תנועה אקטיבית של הקרסול תשמע לפעמים "חרישה" קלה (עקב הנוקשות, לא חריקות גסות כמו בפריטנדוניטיס).
טווח התנועה של הקרסול יכול להיות ירוד עקב כאב ונוקשות – במיוחד ירידה בדורסיפלקסיה (כיפוף הגבי - מתיחת כף הרגל כלפי מעלה), שכן גיד מכווץ ומעובה מגביל את מתיחת הקרסול. במקרים של טנדופתיה כרונית חמורה, הכוח השרירי יורד – המטופל יתקשה לבצע התרוממות מלאה על רגל אחת (Single heel raise) בצד הפגוע, בשל כאב וחולשת הגיד. לעיתים קרובות כאב הטנדופתיה מחמיר בבוקר וזקוק ל"התנעה" (כמה צעדים עד שהגיד "משתחרר"), וחוזר בערב לאחר יום שלם של פעילויות.

אבחון:

האבחון מבוסס על שילוב של היסטוריה מתמשכת של כאבים, ממצאי בדיקה גופנית של עיבוי הגיד, ושלילת גורמים אחרים. יש לבחון האם המטופל סבל בעבר מאפיזודות דלקת חריפה או פציעות בגיד. בבדיקה, מלבד העיבוי והרגישות המקומית, חשוב לבדוק את אורך שרירי הסובך (טנדופתיה עשויה להופיע יחד עם קיצור גיד אכילס). הדמיה מועילה מאוד בטנדופתיה:

• אולטרסאונד: יציג אזורים היפו-אקוגניים (כהים) בתוך הגיד המעידים על ניוון, התעבות גיד, וייתכן נאווסקולריזציה (כלי דם זעירים) שניתן לראות עם דופלר. לעיתים נראות גם קריעות חלקיות.

• MRI: יראה אות גבוה בתוך גיד אכילס באזורים המנוונים, עיבוי ברור של הגיד (לעיתים פי 1.5 מהגיד הבריא) ושינויים בבורסה או בעצם העקב אם קיימים. MRI ואולטרסאונד משמשים גם לצורך תכנון ניתוח, אם יש צורך, על מנת למפות את מידת הנזק.

• רנטגן: אינו מדגים את הגיד, אך במקרה של טנדופתיה הוספתית (Insertional) ייתכן שנראה בצילום דורבן גרמי (זיז עצם) באזור אחז הגיד, מה שמחזק את האבחנה.

חשוב לשלול פתולוגיות אחרות שיכולות לדמות זאת, כמו בורסיטיס מבודדת (כאבים יותר בשולי העקב), קרע חלקי חריף (שהכאב בו פתאומי יותר), או כאב ממקור אחר (למשל רדיקולופתיה מותנית הגורמת לכאב מוקרן לגיד – נדיר אך יתכן). לעיתים הטנדופתיה נלווית למצבים מערכתיים כמו דלקת מפרקים שגרונית, ספונדילוארתרופתיות (כגון אנקילוזינג ספונדיליטיס) או טיפול בפלואורוקינולונים (פלואורוקינולונים הם סוג של אנטיביוטיקה המשמשת לטיפול במגוון זיהומים חיידקיים. הם יעילים נגד חיידקים גראם שליליים וגראם חיוביים, ולעיתים משמשים לזיהומים קשים כמו דלקת ריאות, דלקות בדרכי השתן וזיהומים בעור. עם זאת, שימוש בפלואורוקינולונים קשור לעיתים לתופעות לוואי כמו בעיות בגידים, במיוחד בקרב מבוגרים ובאנשים הנוטלים גם קורטיקוסטרואידים) – יש להתייחס לכך באנמנזה וייתכן לבצע בדיקות מעבדה בהתאם.

טיפול שמרני: ניהול טנדופתיה כרונית מצריך סבלנות ושיקום הדרגתי. מטרת הטיפול היא לעודד את הגיד לעבור תהליך החלמה וארגון מחדש של הסיבים. אבני היסוד של הטיפול כוללות:

• התאמת פעילות: הפחתה משמעותית של עומסים מכאיבים – למשל הפסקת ריצה זמנית ומעבר לפעילויות אלטרנטיביות (שחייה, אופניים) שלא מכאיבות. יש להימנע במיוחד מפעולות המערבות עומס אקסצנטרי גבוה (כמו ירידה במדרגות, ריצת ירידה) בתקופה הכואבת.

• פיזיותרפיה שיקומית: מרכיב חיוני. התוכנית הפיזיותרפית תכלול תרגילי חיזוק אקסצנטריים מבוקרים לגיד אכילס – זוהי השיטה בעלת התמיכה המדעית הגבוהה ביותר לשיפור טנדופתיות. פרוטוקול אלפרדסון המפורסם, למשל, כולל 3 סטים של 15 חזרות של הורדת עקב איטית (מדרגה) עם ברך ישרה וברך כפופה, פעמיים ביום למשך 12 שבועות. תרגילים אלה יוצרים גירוי מבוקר לגיד המעודד סיבי קולגן בריאים להסתדר לאורך ציר הגיד ובמקביל מפחית כאבים לאורך זמן. בנוסף, הפיזיותרפיה תכלול מתיחות לגיד ולשריר, חיזוק שרירי הליבה והירך (כדי לשפר את הביו-מכניקה הכללית ולהוריד עומס מהגיד), וטכניקות ידניות למוביליזציה של רקמת צלקת אם יש.

• עזרים ושינויי נעליים: הגבהת העקב בתוך הנעל ע"י עקבי סיליקון או מדרסים בהתאמה אישית עם הגבהה בעקבים יכולה להקטין מתיחה בגיד ולשפר כאב, במיוחד בטנדופתיה שמקורה באזור האחיזה של הגיד לעצם העקב. יש לוודא שהנעל לא לוחצת על בליטת עצם אחורית אם קיימת – לעיתים מומלץ לנעול נעליים עם גב רך או פתוח (כפכפים). במקרים של פרונציה מוגברת, התאמת מדרסים אורתופדיים עשויה לתקן את מנח העקב ולהפחית עומס לא סימטרי מהגיד.

• טיפול תרופתי מקומי וסיסטמי: שימוש ב-NSAIDs לתקופות קצרות עשוי להקל כאב במצבים של התלקחות דלקתית קלה, אך יש לזכור שטנדופתיה אינה תהליך דלקתי קלאסי, ולכן השפעת ה-NSAIDs מוגבלת. מריחות של נוגדי דלקת מקומיים (כגון ג'ל דיקלופנאק) יכולות להועיל במידת מה. תוספי תזונה מסוימים (כמו קולגן פפטיד וויטמין C) מוצעים לעיתים לתמיכה בהחלמת הגיד, אף כי הראיות לכך אינן חותכות.

• טיפולים מתקדמים: אם למרות הטיפול הנ"ל לא מושג שיפור מספיק בחודשים רבים, ניתן לשקול טיפולים חדשניים יותר. גלי הלם בעוצמה גבוהה-בינונית הראו תוצאות מעודדות בחלק מהמטופלים עם טנדופתיה, ככל הנראה על ידי יצירת מיקרו-פציעות מבוקרות המעודדות החלמה. הזרקת PRP לתוך גיד אכילס או סביבו – בהנחיית אולטרסאונד – נוסתה במחקרים עם תוצאות מעורבות; חלקם הראו שיפור בכאב ובתפקוד, אך אחרים לא מצאו יתרון מובהק. הטיפול נחשב בטוח יחסית, והמטופלים שחווים שיפור מדווחים לעיתים על אפקט מתמשך לטווח בינוני. טיפולי הזרקה נוספים שנמצאים במחקר כוללים הזרקת חומר מגרה כמו דקסטרוז (פרולותרפיה) או אפילו חומרים סקלרוזנטים (כמו פולידוקנול) במטרה לצרוב את כלי הדם והעצבים החדשים שצמחו בגיד – ובכך להקטין כאב. טיפולים אלה עדיין לא נכנסו לזרם המרכזי בשל צורך בנתוני יעילות נוספים.

• זריקות סטרואידים: בטנדופתיה של גיד אכילס נמנעים לרוב מסטרואידים, בוודאי מהזרקה לתוך הגיד, עקב סיכון גבוה לקרע. לעיתים רחוקות ביותר נשקלת הזרקת סטרואיד במינון נמוך לבורסה מודלקת בצמוד לגיד (למשל בבורסיטיס רטרוקלקאניאלית קשה), אך בהכוונת אולטרסאונד ותוך סיכון מחושב. גם במקרה זה ההמלצה היא זהירות מרבית.

טיפול ניתוחי: כאשר כל האמצעים השמרניים מוצו והטנדופתיה עדיין גורמת לכאב ותפקוד ירוד (במיוחד אם יש קרעים חלקיים נרחבים או בליטות גרמיות משמעותיות), עולה אפשרות של ניתוח. בניתוח לטנדופתיה אמצעית, המנתח יבצע חתכים אורכיים בגיד על מנת לעורר תהליך ריפוי, ויסיר רקמות מתות ומעובות מתוך הגיד (דה-ברידמנט). לעיתים יש צורך לתפור את הגיד אם הוצא קטע נרחב מתוכו. בטנדופתיה באזור האחיזה, הניתוח משלב גם הסרת זיז עצם (כריתת הדפורמציה של האגלונד אם קיימת) והסרת הבורסה העמוקה המודלקת, יחד עם טיפול בחלק הגיד הפגוע. לאחר הניתוח נדרש שיקום ממושך – כשנה עד חזרה מלאה לפעילות ספורט – והוא כולל הגנה חלקית על הגיד, ולאחר מכן פיזיותרפיה אקטיבית לחזרה הדרגתית לעומס. חשוב לציין שבשנים האחרונות, עם התפתחות טיפולי השיקום, שיעור הצורך בניתוח פחת, ורוב הספורטאים אף ברמות גבוהות מצליחים לחזור מפציעות טנדופתיה ללא ניתוח.

השפעה על השרירים והתנועה: אכילוטנדופתיה כרונית משפיעה בצורה ניכרת על תפקוד הגפה התחתונה. בשל הכאב המתמשך והחולשה היחסית של הגיד, המטופלים מאמצים דפוסי הליכה מפצים: צליעה קלה, צמצום טווח תנועת הקרסול, הימנעות מדריכה חזקה על החלק הקדמי של כף הרגל. לעיתים הם יכווצו יתר על המידה שרירים אחרים (כמו כופפי הירך או הברך) כדי להקטין את הצורך בדחיפת העקב. בנוסף, טנדופתיה פוגעת ביכולת האגירה והשחרור של אנרגיה אלסטית – ה"קפיציות" של הצעד. לכן ביצועים כגון ריצה מהירה, קפיצה או עלייה במדרגות נפגעים. יש ירידה במהירות ההליכה והפרעות באיזון; חלק מהמטופלים מתקשים לרדת במדרון או במדרגות עקב חולשת הבלימה של הגיד.
סיכון משמעותי הוא התפתחות קרע: גיד במצב טנדינוזיס חלש יותר מגיד בריא, ולכן תנועה פתאומית או מאמץ חריג (כגון זינוק ספרינט, קפיצה לגובה) עלולים לגרום לקרע חלקי או מלא. משום כך, חלק מהמטופלים חוששים לבצע פעילות עצימה, מה שמוביל לאורך זמן לדילול מסת שרירי הסובך (עקב חוסר שימוש) ולהחמרת ההגבלה. עם טיפול ושיקום נכונים, ניתן לשקם טנדופתיה – הגיד מתחזק בהדרגה, הכאב פוחת ושרירי הסובך שבים לתפקד כמעט ברמה רגילה. ואולם, יש להביא בחשבון שטנדופתיה כרונית יכולה להותיר שינויים קלים קבועים (למשל עיבוי גיד) ולא תמיד המטופל יחזור בדיוק לאותו כושר מתפרץ כפי שהיה לפני הפגיעה. לכן דגש על מניעה (עומסים הדרגתיים, מתיחות סדירות) חשוב במיוחד אצל מי שחוו טנדופתיה.

קרע חלקי וקרע מלא של גיד אכילס

פתופיזיולוגיה כללית:

קרע בגיד אכילס הוא הפציעה החריפה והדרמטית ביותר של הגיד. הקרע מתרחש לרוב באזור האמצעי של הגיד (במרחק ~4–6 ס"מ מעל עצם העקב), באזור הדל-אספקת-הדם שהוזכר לעיל. הקרע נגרם כאשר עומס פתאומי וחזק במיוחד מופעל על גיד מוחלש – למשל, ניתור חד, שינוי כיוון מהיר בריצה, או דחיפה חזקה מנקודת עמידה (ספרינט פתאומי). מרבית הקרעים קורים אצל גברים בגיל 30–50 במהלך ספורט חובבני (כדורסל, טניס, כדורגל), ולכן זכו לכינוי "פציעת סוף-שבוע". גורמי סיכון כוללים היסטוריה של טנדינופתיה כרונית (קרע יכול להיות "שיא" של שחיקה מתמשכת), שימוש בתרופות כגון קורטיקוסטרואידים מערכתיים או אנטיביוטיקה מקבוצת פלואורוקינולון (המחלישות קולגן), ומצבים מטבוליים כמו סוכרת או השמנת יתר התורמים להיחלשות הגיד. מבחינים בין קרע חלקי – בו נקרעים חלק מסיבי הגיד, בעוד חלק אחר שלם – לבין קרע מלא (מלא לגמרי, הכולל הפרדות שני קצוות הגיד).

קרע חלקי של גיד אכילס

בקרע חלקי, חלק מסיבי הגיד משתנקים אך הגיד אינו ניתק לגמרי. לעיתים הקרע החלקי הוא למעשה החמרה חריפה של טנדינוזיס – אזורי גיד מנוונים שנקרעים תחת עומס.

סימנים קליניים:

פציעה כזו יכולה להיות מתעתעת; המטופל עשוי להרגיש כאב חד פתאומי בגיד, אולי לשמוע "קנאק" או להרגיש כאילו קיבלו בעיטה בשוק, אך באופן מפתיע עדיין להצליח לנוע ולדרוך, אם כי עם כאב. רבים מתארים זאת כפציעה "שהרגישה כמו קרע אבל עדיין יכולתי ללכת". בבדיקה גופנית, יתכן נפיחות ושטף דם מקומי, וכאב עז במישוש הנקודה הקרועה. עם זאת, כושר הפלנטר פלקציה לא אובד לחלוטין – המטופל אולי יתקשה מאוד אבל מסוגל במידה מסוימת לכופף מטה את כף הרגל, בזכות הסיבים השלמים והסתמכות על שרירים מסייעים (כמו שריר השוקה האחורית ושרירי כף הרגל האחרים). בשל כך, קרעים חלקיים עלולים להיות מאובחנים בטעות כטנדופתיה מתמשכת או דלקת, במיוחד אם לא מבחינים בפער קטן בגיד. מבחן תומפסון יכול להיות חיובי חלקית (פלנטרפלקסיה חלשה אך לא נעדרת). אולטרסאונד יכול להדגים קרע חלקי, MRI אף יגדיר את היקפו.

טיפול: ברוב המקרים, קרע חלקי מטופל שמרנית. הנחת הגפה במגף פלנטרפלקסורי (גבס או מגף הליכה עם הגבההות לעקב) למשך ~4–6 שבועות מאפשרת לסיבים הקרועים להתאחות. במהלך תקופה זו מתאפשרת לעיתים תנועת קרסול קלה (גישת "שיקום פונקציונלי" ולא קיבוע מוחלט, תלוי בהערכת הרופא) על מנת למנוע נוקשות. לאחר הורדת המקבע, מתחילים פיזיותרפיה עדינה: טווח תנועה פסיבי, ולאט לאט חיזוק איזומטרי ואקסצנטרי קל. הימנעות מעומס יתר חיונית כ-3 חודשים לפחות. המטרה היא לאפשר לגיד להחלים מבלי להפוך קרע חלקי למלא. במקרים מסוימים, במיוחד אצל אתלטים תחרותיים או אם הקרע החלקי משמעותי (למעלה מ-50% מרוחב הגיד), יש התוויה לניתוח תפירה וחיזוק אף בקרע חלקי, כדי למנוע כישלון החלמה. אך לרוב, במטופל מן השורה, טיפול לא ניתוחי יניב תוצאות מצוינות: הגיד מתרפא, אם כי יישאר עבה יותר וצלקתי באזור הפגיעה. החזרה לפעילות מלאה מותרת רק לאחר מבחן קליני כי הכוח כמעט זהה בין הרגליים והגיד אינו כואב – לעיתים 4–6 חודשים מהפציעה. יש לציין כי לאחר קרע חלקי קיים סיכון מוגבר לקרע חוזר, לכן יש להמשיך תחזוקה שיקומית (מתיחות, חיזוקים) לטווח הארוך.

השפעה על התנועה: בקרע חלקי, בזמן ההחלמה ולאחריה, התנועה והכוח של הקרסול פוחתים. בתקופת הקיבוע המטופל כמובן מוגבל בנשיאת משקל. לאחר מכן, במהלך השיקום, שרירי הסובך עלולים להראות ירידה בנפח ובכוח עקב חוסר השימוש, ויש צורך בעבודה שיקומית להשבתם. גם לאחר החלמה, האזור המצולק אולי מעט פחות אלסטי, כך שהגיד לא יספוג אנרגיה באותה יעילות – ייתכן ירידה קלה בביצועים המתפרצים (מהירות ריצה, גובה קפיצה) בהשוואה למצב טרום-הפציעה. עם זאת, רוב האנשים שבים לתפקוד כמעט מלא. מטופל אשר עבר קרע חלקי חייב להיות מודע להקשיב לגופו כדי לא להגיע שוב לעומס יתר פתאומי. שימוש נכון ותשומת לב לסימני אזהרה (כאב מתגבר, נוקשות בוקר חריגה) הם חיוניים כדי למנוע הידרדרות לקרע מלא.

קרע מלא של גיד אכילס

קרע מלא (הקרוי גם "רפטורה" של גיד אכילס) הוא מצב בו הגיד נקרע לרוחבו במלואו, כך שקיימת הפרדה מוחלטת בין הקצה העליון (המחובר לשריר) לקצה התחתון (המחובר לעקב). במצב זה הגיד אינו יכול עוד לתווך בין השרירים לעצם – למעשה, שרירי הסובך והסוליאוס מתנתקים מהעקב ולא מסוגלים לבצע את פעולתם.

תסמינים וסימנים:

רגע הקרע מתואר לעיתים קרובות בצורה ציורית: המטופל חש "מכה חזקה או בעיטה" בחלק האחורי של השוק, שומע צליל "פופ" או קריעה, ומיד מרגיש כאב חד עז באזור. הכאב עשוי לדעוך מעט אחרי הדקות הראשונות, אך הוא מוחלף בתחושת חולשה ואי-יכולת להשתמש ברגל. המטופל אינו יכול לדרוך כראוי: נפגעת היכולת לבצע כל תנועת דחיפה – לא ניתן לעמוד על קצות האצבעות, לכופף את כף הרגל מטה או לדחוף את הקרקע בהליכה. רבים אינם יכולים להמשיך ללכת כלל ונזקקים לתמיכת קביים או הליכון.
בבדיקה פיזיקלית, ייראה לעיתים קרובות שקע מוחשי לאורך הגיד במקום הקרע (בעיקר בשעות הראשונות לפני שמתמלא דם), ולעיתים בולט "כדור" שרירי כלפי מעלה בשוק – כיווץ השריר שעלה ללא העוגן הגידי. מבחן תומפסון חיובי בבירור: לחיצה על שריר הסובך לא תגרום לשום תנועת פלנטר-פלקציה בכף הרגל הפגועה. בתוך 24–48 שעות מופיעה המטומה (שטף דם) סביב הקרסול ועד כף הרגל בשל דימום הגיד הקרוע.

אבחון:

האבחנה של קרע מלא היא לרוב קלינית, על סמך הסיפור (תחושת הקריעה הפתאומית) והממצאים (חוסר יכולת פעילה בכף הרגל, Thompson חיובי). עם זאת, ספרות רפואת הספורט מדווחת שאחוז לא מבוטל (עד ~20%) מהמקרים הוחמצו באבחון הראשוני, לעיתים בשל נפיחות והמטומה שמסתירים את השקע, או עקב בדיקה לא נכונה של מבחן תומפסון (יש לשים לב ללחוץ במקום הנכון ולא "לסחוט" גם את כף הרגל בטעות). אם יש ספק, אולטרסאונד הוא אמצעי זמין ומדויק מאוד המדגים את הפסקות ההמשכיות של הגיד ואת מידת התרחקות הקצוות. MRI פחות נחוץ במקרים ברורים אך יכול להיעשות אם מתכננים גישה כירורגית (כדי להעריך את איכות הרקמה ושאריות הגיד).

טיפול:

קיימות שתי אסטרטגיות עיקריות לטיפול בקרע מלא של גיד אכילס – טיפול שמרני (לא-ניתוחי) לעומת טיפול ניתוחי.
בעבר, לרוב בחרו בגישה ניתוחית, בייחוד לאנשים פעילים, מתוך מטרה להוריד את סיכון הקרע-מחדש (rerupture) לגיד המחלים. אולם בשנים האחרונות, עם פרוטוקולי שיקום מתקדמים, הולכות ומצטברות עדויות שטיפול שמרני מתאים ונכון יכול להניב תוצאות תפקודיות דומות לניתוח, ללא סיבוכי הניתוח.

• טיפול שמרני: כולל קיבוע הגיד וקרסול בפלנטרפלקסיה (בדומה לטיפול בקרע חלקי, אך לזמן מעט ארוך יותר). נהוג לגבס או לשים מגף הליכה ארוך עם הגבהות לעקב, כאשר כף הרגל בפוינט (כ-20–30 מעלות פלנטרפלקסיה) למשך ~6–8 שבועות. כל כמה שבועות מפחיתים מעט את זווית הפלנטרפלקסיה כדי לקרב את כף הרגל למנח נייטרלי, ובכך לגשר בהדרגה על הפער בין קצות הגיד. שיטת שיקום מודרנית היא "שיקום פונקציונלי": לאחר מספר שבועות של קיבוע ראשוני, מאפשרים תנועות קרסול מוגבלות בטווח (באמצעות מגף מפרקי) ועידוד נשיאת משקל חלקית מוקדמת. מחקרים מצאו שגישה זו, תחת פיזיותרפיה צמודה, יכולה להביא לריפוי טוב של הגיד. יש רופאים שימליצו גם על תומך שוק אלסטי להורדת הנפיחות.
  היתרון הגדול של הטיפול הלא-ניתוחי הוא הימנעות מסיכוני ניתוח כגון זיהום, בעיות בריפוי פצע ועצבוב. החיסרון הוא סיכון מעט גבוה יותר לקרע-חוזר (re-rupture) של הגיד בהמשך. שיעורי הקרע החוזר בטיפול שמרני מסורתי דווחו סביב 10–13%, לעומת ~2–5% בלבד במנותחים. עם זאת, ניהול מוקפד של שיקום פונקציונלי צמצם את הפער הזה במחקרים עדכניים, ויש מרכזים המדווחים על שיעורי קרע-מחדש דומים בין שתי הגישות. יש לציין שטיפול שמרני מוביל לעיתים קרובות להיווצרות גיד מאוחה ארוך מעט יותר (עקב ריפוי עם מעט התארכות), דבר שעשוי להפחית במעט את כוחו המכני.

• טיפול ניתוחי: בניתוח, מבוצעת השקה (אנסטומוזה) של קצות הגיד – כלומר, תפירתם זה לזה. ישנן טכניקות שונות: תיקון פתוח קלאסי עם חתך לאורך הגבול הפנימי של הגיד, תיקון מלעורי (פרקוטנאי) דרך חתכים קטנים עם מכשיר מיוחד, או תיקון מינימל-פולשני תוך שימוש בהדרכת אולטרסאונד. התפירה נעשית לרוב בתפרים חזקים בגיד, ולעיתים מתגברים אותה עם שתל סינתטי או גיד סמוך (כמו גיד הפלנטריס או רצועה מרגל אחרת) במקרים של רקמה פגועה. לאחר הניתוח, הגפה מוגנת בדומה לטיפול השמרני – גיבוס/מגף הליכה ארוך עם הגבהות בפלנטר פלקציה לכ-4–6 שבועות, ואז שיקום הדרגתי.
  היתרון של הניתוח הוא שהגיד מחובר ישירות עוד בתחילת ההחלמה, מה שאמור לאפשר התחזקות מכנית טובה יותר ולהקטין את סיכוי הקרע החוזר.
  החסרונות כוללים סיכון של ~5–15% לסיבוכים (זיהום פצע, נמק עור, פגיעה בעצב הסורל הקרוב לאיזור הניתוח, או היצרות הגיד מצלקת). אצל אנשים צעירים ופעילים מאוד, רבים מהרופאים עדיין נוטים לנתח, מתוך מחשבה שעדיף להפחית למינימום את סיכון הקרע החוזר ולהשיג שיקום כח מרבי. לעומת זאת, אצל מטופלים מבוגרים יותר, פחות פעילים או עם סיכוני ניתוח משמעותיים (למשל חולי סוכרת, מעשנים כבדים עם כלי דם פגועים), יעדיפו לרוב את הגישה הלא-ניתוחית.

תוצאות וחזרה לתפקוד: בין אם טופל בניתוח ובין אם לא, גיד אכילס קרוע דורש זמן החלמה ממושך. החזרה הדרגתית לנשיאת משקל מלאה מתרחשת אחרי ~8–12 שבועות, אך החזרה לספורט מאומץ כמו ריצה קפיצה היא בדרך כלל לא לפני 6–12 חודשים מהפציעה. מחקרים הראו שבטווח הארוך שני סוגי הטיפול יכולים לאפשר חזרה לפעילות נורמלית, אך ישנם הבדלים קלים:
מטופלים שנותחו לעיתים משיגים כוח שריר מעט טוב יותר וכשירות מהר יותר, אך סובלים יותר מהפרעות תחושתיות וצלקת. לעומתם, מטופלים לא מנותחים נמנעים מהסיבוכים הניתוחיים אך לעיתים הקרסול שלהם מעט חלש יותר וזקוקים לזמן רב יותר להגיע לביצועים מלאים.

השפעה על השרירים והתנועה: לאחר קרע מלא, ללא קשר לטיפול, שרירי הסובך והסוליאוס מאבדים מידית את יכולת התפקוד התקינה שלהם, שכן אינם מחוברים לעקב. פירושו של דבר שבמצב חריף, לא ניתן לדרוך או לדחוף את הגוף עם הרגל הפגועה – באופן מטאפורי, זו כמו "דוושת גז שהתנתקה". במהלך ההחלמה, בגלל חוסר השימוש הממושך, שרירי התאומים עוברים אטרופיה ניכרת (ירידה במסת השריר). גם לאחר שיקום מלא, לעיתים קרובות נותר פער קל בכוח השריר בין הרגל הפגועה לבריאה. מחקרים מצאו ירידה של 10–30% בכוח הפלנטר פלקציה ברגל שעברה קרע, אפילו שנה ויותר לאחר הפציעה, אצל חלק מהמטופלים – תלוי בגיל, ברמת האימון ובשיקום. עובדה זו מדגישה שבמקרים רבים, למרות חזרה לתפקוד יומיומי תקין, ספורטאי עילית מתקשים לחזור בדיוק לאותה רמת ביצועים. עם זאת, רבים מצליחים לחזור לספורט ולריצה, וחלק מהספורטאים אף שבו להתחרות ברמות גבוהות לאחר קרע אכילס (אם כי לא תמיד באותה יכולת).

לטווח הקצר, בזמן השיקום, התנועה מוגבלת: תחילה הגפה בקיבוע, אחר כך מוגבלת בטווח, ויש צורך בלמידה מחדש של דפוס ההליכה התקין. פיזיותרפיה שיקומית מלמדת את המטופל לדרוך נכון שוב, לשפר את טווח התנועה (שלעיתים נשאר מוגבל מעט בתחושה של גיד מתוח), ולחזק מחדש את השרירים. בטווח הארוך, מי שעבר קרע אכילס עלול לחוש מדי פעם נוקשות בגיד בבוקר או לאחר מאמץ, בשל הרקמה המצולקת, אך לרוב ללא כאב. תיתכן גם ירידה בתחושת הפרופריוספציה (תחושת מיקום / התמצאות במרחב) בכף הרגל, ולכן יש דגש בשיקום על אימוני שיווי משקל ויציבה.

לסיכום, קרע גיד אכילס הוא פגיעה משמעותית המשבשת את התנועה התקינה, אך עם טיפול מתאים – שמרני או ניתוחי – ושיקום קפדני, רוב המטופלים חוזרים ללכת, לרוץ ואף לקפוץ. ההכרעה בין ניתוח לטיפול שמרני תלויה בגורמי המקרה, אך חשוב שהמטופל יבין את החשיבות של שיקום איכותי: חיזוק הדרגתי, תרגול טכניקת ריצה נכונה, והימנעות מהעמסת-יתר מוקדמת, כדי להשיג תוצאה תפקודית מיטבית.

דפורמציית האגלונד (Haglund’s Deformity)

הגדרה ופתופיזיולוגיה:

דפורמציית האגלונד היא בליטה גרמית (עצם עודפת) בחלק האחורי-עליון של עצם העקב, באזור שבו גיד אכילס נאחז בקלקנאוס.
בליטה זו – המכונה לעיתים "בליטת עקב" או "Pump Bump" – גורמת לבליטה נראית ומורגשת מתחת לעור, ויכולה לשפשף כנגד הנעל. שלא כמו הפתולוגיות הקודמות, דפורמציית האגלונד אינה פגיעה בגיד עצמו אלא בעיה מבנית גרמית, אך יש לה השלכה ישירה על הגיד והרקמות סביבו. הבליטה הקשיחה יוצרת לחץ וחיכוך על גיד אכילס והבורסה הרטרוקלקאניאלית בכל פעם שהנעל לוחצת על העקב, וכך מתפתחות דלקת בגיד (טנדיניטיס) או דלקת בבורסה (בורסיטיס) משניות למבנה. הסיבה להתפתחות הדפורמציה אינה ודאית לחלוטין; קיימת נטייה תורשתית למבנה עקב מסוים (למשל עקב גבוה וחד) שיכול להוביל ליצירת הבליטה. גורמים נוספים תורמים:

• לחץ חיצוני מתמיד מנעליים – במיוחד נעלי עקב גבוהות ("Pump") עם חלק אחורי נוקשה, או נעלי גברים אלגנטיות, מגפיים, ואפילו מחליקי קרח – כל אלה ידועים כמעודדי היווצרות "Pump Bump" עקב הלחץ הכרוני. במקרים רבים אפשר לראות האת הדיפורמציה הזו אצל טירונים  שקיבלו נעלי צבא חדשות.

• קשת גבוהה בכף הרגל (Pes cavus) – גורמת לזווית חדישה יותר בין גיד אכילס לעקב, כך שהגיד מושך בצורה שונה על העצם ועלול לגרום להתפתחות בליטה.

• גיד אכילס קצר או נוקשה – מושך חזק על אזור האחז ועשוי לגרום לגוף להגיב ביצירת עצם נוסף במקום.

• דפוס הליכה על החלק החיצוני של העקב – מפעיל לחץ לא סימטרי וייתכן שמעורר צמיחת עצם.

דפורמציית האגלונד היא בדרך כלל דו-צדדית – רוב האנשים מפתחים אותה בשתי הרגליים, אם כי לא בהכרח בחומרה שווה. חשוב לציין שהיא אינה "דורבן פלנטרי" (שהוא זיז עצם מתחת לכף הרגל); האגלונד הוא מעין "דורבן אחורי" – בליטת עצם אחורית או במילים אחרות "הסתיידות".

תסמינים קליניים:

בפני עצמה, הבליטה הגרמית לא תמיד תגרום כאב. אנשים מסוימים עשויים לחיות עם האגלונד קל בלי לדעת. הסימפטומים מופיעים כאשר הבליטה גורמת לגירוי ודלקת ברקמות הרכות סביב:

• כאב בעקב אחורי: כאב לוחץ או שורף בחלק האחורי-עליון של העקב, בדיוק בנקודת החיכוך בין הנעל לגיד. הכאב מוחמר בנעילת נעל סגורה ובפעולות כמו הליכה בעלייה (שמגבירה מגע הגיד עם הבליטה).

• נפיחות מקומית: לעיתים קרובות יש בצקת סביב הבליטה (עקב דלקת הבורסה הרטרוקלקאניאלית). עשויה להופיע בליטת רכות (התנפחות) סביב העצם הקשה.

• אודם וגירוי עור: העור מעל הבליטה יכול להיות אדמדם, מעובה או עם יבלות עקב השפשוף המתמיד.

• הגבלה בנעילת נעליים: מטופלים מתלוננים שאינם יכולים לנעול נעל סגורה עם גב עקב מבלי לחוש כאב עז, ולכן נאלצים לנעול כפכפים או נעליים פתוחות.

• בעת מישוש, הבליטה מרגישה כעצם קשה בולטת. הלחיצה עליה או צידודה כנגד הגיד מעוררות כאב.

חשוב לציין שהכאב נובע לא מהעצם עצמה אלא מהדלקת הנלווית. פעמים רבות תימצא דלקת בבורסה ה-retrocalcaneal (שבין הגיד לעצם) – מצב הנקרא גם Achillobursitis – ומעטפת הגיד באזור עשויה להיות מגורה. אם גם גיד אכילס עצמו עבר שינויים (למשל טנדופתיה הוספתית - טנדופתיה באזור האחיזה של גיד אכילס), ייתכן כאב עמוק אף יותר בנקודת אחיזת הגיד.

אבחון:

זיהוי דפורמציית האגלונד מתבצע כבר בבדיקה הגופנית – הבליטה לרוב ברורה במראה ובמישוש. האורתופד יבחן את שתי כפות הרגליים, את צורת העקב והקשת, ויבדוק רגישות: רגישות ממש על הבליטה מצביעה על הדפורמציה; רגישות מלפניה, בין הגיד לעצם, מעידה על בורסיטיס; רגישות בגיד עצמו תחשיד גם לטנדופתיה נלווית. הדמיה הכרחית לאישור גודל וצורת הבליטה:

• צילום רנטגן צדדי של העקב יציג את בליטת העצם בדיוק. לעיתים ניתן למדוד זוויות (זווית האגלונד) כדי לכמת את חומרת הבליטה. הצילום גם מדגים אם קיים זיז גרמי (דורבן) באזור האחז, שמוחמר בדפורמציה.

• MRI אינו נדרש בדרך כלל רק עבור האבחנה, אך יבוצע אם יש תכנון לניתוח – הוא מראה את מצב גיד אכילס (האם יש נזק באחז), את מצב הבורסה והדלקת, ואת גבולות העצם שצריך להסיר. MRI יכול גם לשלול פתולוגיות אחרות בעקב אם התמונה אינה טיפוסית.

טיפול שמרני: הטיפול בדפורמציית האגלונד מכוון בראש ובראשונה להקלת התסמינים ע"י הפחתת הלחץ והדלקת – אין דרך להציף את העצם ללא ניתוח, אך ניתן לחיות עמה בשלום. גישות הטיפול הלא-ניתוחיות כוללות:

• שינוי הנעלה: זהו הצעד החשוב ביותר. יש להימנע מנעליים עם אזור עקב קשיח ולוחץ. מומלץ לנעול נעליים רכות מאחור או ללא חלק אחורי (כמו כפכפים) בתקופת התלקחות. עבור נשים, מעבר מנעלי עקב גבוה לנעל עם עקב נמוך ורך (נמוך - לא יותר מ 1 עד 3 ס"מ).

• הגבהת עקב ומדרסים: בדומה לטנדופתיה, הרמת העקב באמצעות עקבי סיליקון בתוך הנעל יכולה לשנות במעט את הזוית ולהקטין את הלחץ של הבליטה על הנעל (עובד ברוב המקרים). בנוסף, אם יש בעיה מבנית כמו קשת גבוהה או הליכה על חוץ העקב (ורוס), התאמת מדרסים ביומכניים בהתאמה אישית תתקן זאת ותוריד עומס מהאזור (בהמלצת הרופא או בהמלצת הטכנאי המאבחן).

• NSAIDs וקרח: בעת כאב ודלקת, שימוש בתרופות נוגדות דלקת (איבופרופן, אתודולק וכד') יעזור בהורדת הדלקת בבורסה ובגיד. קומפרסים קרים למשך 20 דקות, מספר פעמים ביום, במיוחד אחרי פעילות – מועילים בהפחתת נפיחות וכאב.

• פיזיותרפיה: מתמקדת בשחרור הגיד ובורסת העקב. תרגילי מתיחה לגיד אכילס (לשיפור גמישותו כך שהמשיכה על העקב תרד) חשובים מאוד. במידה ויש טנדופתיה נלווית, התרגילים האקסצנטריים שהוזכרו יועילו גם כאן, בהתאמה ליכולת המטופל. בנוסף, טיפולים כמו אולטרסאונד תרפואיטי יכולים להפחית דלקת בבורסה. עיסוי עמוק לרקמות הרכות סביב הבליטה עשוי לעזור גם כן.

• משחות וטיפול מקומי: מריחת ג'ל נוגד דלקת (כגון וולטרן) על האזור הדואב, או פלסטרים ייעודיים עם NSAIDs, יכולים להקנות הקלה מקומית לדלקת הבורסה.

• הזרקות: אם הכאב חמור ומתמשך למרות הנ"ל, ניתן לשקול הזרקת סטרואיד לבורסה הרטרוקלקאניאלית המודלקת. יש לעשות זאת בזהירות רבה ובהנחיית אולטרסאונד, על מנת שהסטרואיד יישאר בבורסה ולא יזלוג לגיד אכילס (שוב, בשל הסכנה להחלשת הגיד). זוהי אופציה מוגבלת, לרוב חד-פעמית, כאשר הכאב בלתי נסבל.

• קיבוע ופרקי מנוחה: במצב דלקתי חריף מאוד, ייתכן רופא ימליץ על תקופת מנוחה מלאה של הקרסול עם סד או מגף דריכה למשך שבועיים-שלושה, כדי להרגיע את הרקמות. זו אינה אסטרטגיה ארוכת טווח אך יכולה לשבור את מעגל הדלקת.

מרבית המקרים משתפרים משמעותית עם אמצעים אלה: הדלקת שוככת, העקב מוגן יותר, והמטופל יכול לחזור לנעול נעליים נוחות ולתפקוד יומיומי. עם זאת, הבליטה הגרמית עצמה לא נעלמת, ולכן יש להמשיך להיזהר בנעליים ולהקפיד על הרגלי הנעלה טובים כדי למנוע הישנות הכאב. במקרים מסוימים בהם המטופל שינה הרגלי נעלה (למשל עבר לקביעות לנעליים פתוחות) – התסמינים לא חוזרים כלל.

טיפול ניתוחי: אם התסמינים קשים ומתמשכים למרות טיפול שמרני ממושך (למשל מעל 6–12 חודשים), או שהבליטה גדולה מאוד וממשיכה להפריע, אופציה אחרונה היא ניתוח לתיקון דפורמציית האגלונד. בניתוח, דרך חתך אחורי-צידי, המנתח מסיר את בליטת העצם (מבצע שיוף או כריתה של החלק הבולט בקלקנאוס). בנוסף, לרוב מבוצעת כריתה של הבורסה המודלקת, ובמידת הצורך טיפול בנזקי הגיד: אם יש קרעים קטנים באחז הגיד או אזורי טנדינוזיס, יבוצע ניקוי ותפירה. במקרים מסוימים צריך לנתק זמנית את גיד אכילס מחלקו התחתון כדי לגשת לבליטה (במיוחד אם הבליטה גדולה מאוד) ואז לעגן את הגיד חזרה בעזרת עוגנים (Anchor) לעצם לאחר הסרת הבליטה – דבר שמאריך את השיקום. לאחר הניתוח, הרגל מוגנת בגבס או סד כשבועיים-שלושה (תלוי בהתערבות בגיד), עם הדרכה שלא לדרוך. לאחר סגירת הפצע מתחיל שיקום הדרגתי – טווח תנועה, חיזוק, והדרגה למשקל מלא בדרך כלל אחרי ~6 שבועות. החלמה מלאה עשויה לקחת כ-3–6 חודשים עד לחזרה לפעילות מלאה ללא כאב. ניתוח האגלונד בדרך כלל מצליח להקל על הכאב באופן משמעותי, כי הגורם המכאני הוסר. עם זאת, כמו בכל ניתוח, ישנם סיכונים (זיהום, פגיעה בעצב הסורל, חולשת גיד אם היה צריך לנתקו). לכן מנתחים רק כאשר איכות חיי המטופל נפגעת מאוד ולא מצא מענה בגישות השמרניות.

השפעה על השרירים והתנועה: כשלעצמה, דפורמציית האגלונד אינה משנה ישירות את תפקוד שרירי הסובך – היא משפיעה באופן מכאני חיצוני. עם זאת, השפעתה עקיפה ומשמעותית: הכאב הכרוני בעקב גורם למטופל להימנע מתנועה מלאה. לעיתים קרובות אנשים עם האגלונד לא ישלימו צעד – הם יקצרו את שלב דחיפת הבוהן (toe-off) כדי לא להכאיב לעצמם, מה שגורם לצליעה קלה ופגיעה בדפוס ההליכה. הם עשויים להימנע מריצה ומהליכה מהירה. חלקם יימנעו מעליות או ממדרגות כדי לא להכפיל את העומס על העקב. המגבלות הללו לאורך זמן יכולות לגרום לירידה בכושר האירובי ובכוח השרירים עקב תת-שימוש. בנוסף, גיד אכילס המצוי במצב של גירוי כרוני (עקב הבליטה) עלול לפתח דלקות חוזרות (טנדיניטיס) שיכולות להחלישו. כך דפורמציית האגלונד עלולה להיות גורם רקע בהתפתחות טנדופתיה או אף קרע, אם לא מנטרלים את ההשפעה המכאנית שלה.
החדשות הטובות: עם פתרון הבעיה (באמצעות נעליים מתאימות או ניתוח במידת הצורך), הכאב חולף, והמטופל יכול לחזור לתבנית תנועה תקינה. אין פגיעה פנימית בשרירים, ולכן לאחר הסרת המטרד השרירים חוזרים לעבוד באפקטיביות מלאה, בתנאי שלא התפתח בינתיים נזק משני.

לסיכום, דפורמציית האגלונד מדגימה כיצד בעיה גרמית קטנה עלולה לגרור תגובת שרשרת של הפרעות ברקמות הרכות. הטיפול מכוון להפחתת הלחץ, ובהחלטה מושכלת – הסרת הגורם. המפתח למניעה הוא הימנעות מנעליים לוחצות וקשיחות מדי בעקב, ושמירה על גמישות גיד אכילס, במיוחד באוכלוסיות בסיכון (נשים הנועלות עקבים גבוהים דרך קבע, ספורטאי ריצה וכו').

אכילוברסיטיס (Achilles bursitis / Achillobursitis)

הגדרה וגורמים:

אכילוברסיטיס משמעו דלקת של הבורסה הסמוכה לגיד אכילס. כפי שהוזכר, יש שתי בורסות עיקריות באזור זה:

• הבורסה הרטרוקלקאניאלית (retrocalcaneal bursa) הממוקמת בין גיד אכילס לעצם העקב (רטרו = מאחורי),

• והבורסה התת-עורית הקלקאניאלית (subcutaneous calcaneal bursa) הנמצאת בין גיד אכילס לעור, מעט גבוה יותר (סאב = תת / קוטנאוס = עור).

דלקת יכולה להתרחש באחת מהן או בשתיהן יחד. לרוב, כשהמונח "אכילוברסיטיס" נזכר, הכוונה לדלקת הבורסה הרטרוקלקאניאלית – לעיתים מכונה גם "בורסיטיס של גיד אכילס". מצב זה נובע משילוב של לחץ וחיכוך חוזר וכן עומס מכאני על אזור העקב. גורמים עיקריים:

• נעילת נעליים לא מתאימות: נעל עם גב נוקשה מדי, חיכוך מעקב גבוה, נעל צרה בעקב – כל אלו עלולים לגרום לגירוי מתמשך של הבורסה. זה נפוץ במיוחד בנעלי עקב אצל נשים ובנעלי עור קשיחות.

• פעילות יתר: הליכה, ריצה או קפיצה מרובים, בייחוד ללא הכנה מוקדמת, עלולים לגרום לחיכוך רב של הגיד בבורסה ולדלקתה. שינוי חד בעלייה בנפח פעילות (למשל רץ חובב שמגביר מרחקים מהר) הוא טריגר.

• חוסר גמישות של גיד אכילס: גיד נוקשה לוחץ יותר על הבורסה בעת תנועת הקרסול, ומגביר סיכון לדלקתה.

• מבנה כף רגל ויציבה: פרונציה מוגזמת (קלקנאוס ולגוס) או עקב שקוע עלולים לשנות את האופן שבו הגיד מתחכך בעקב.

• מצבים דלקתיים מערכתיים:
  
  דלקת פרקים שגרונית Rheumatoid arthritis - RA
  ספונדיליטיס מקשחת - דלקת חוליות מקשחת (בלטינית Ankylosing spondylitis),
  פסוריאזיס ארתריטיס – דלקת מפרקים ספחתית (Psoriatic arthritis).
  
  כל אלו יכולים לגרום גם לדלקת בבורסות כף הרגל, כולל הבורסה של גיד האכילס, כחלק מתופעת אנתזיטיס (דלקת בנקודות חיבור גיד-עצם). בורסיטיס הקשור למצבים אלו מכונה לפעמים "תסמונת אלברט" כשהיא בבורסה הרטרוקלקאניאלית.

• זיהום: באופן נדיר, הבורסה עלולה להזדהם (בורסיטיס זיהומית - Infectious Bursitis) עקב חדירת חיידקים – למשל, בפציעת חדירה בעור העקב. מצב זה חמור ויחד עם סימני דלקת מקומיים יופיע גם חום מקומי, אודם ניכר ולעיתים חום גוף.

תסמינים קליניים: התמונה הקלינית של אכילו-ברוסיטיס כוללת:

• כאב בחלק האחורי של העקב: כאב זה מורגש בעומק, ממש בקדמת גיד אכילס, באזור שבין הגיד לעצם העקב (עבור הבורסה העמוקה). לעיתים הכאב קרוב יותר לפני השטח אם מעורבת גם הבורסה התת-עורית (עבור הבורסה השטחית).
  הכאב מוחמר כשלוחצים את הנעל על העקב, בעת עמידה על קצות האצבעות (שמכווצת את הגיד ודוחסת את הבורסה), ובריצה/הליכה מהירות.

• נפיחות ורגישות: ייתכן ותופיע נפיחות נראית בצידי גיד אכילס בסמוך לעקב. במגע, האזור רך ונימוח. לפעמים ניתן לחוש ממש את שק הבורסה המוגדל בין הגיד לעצם. בחלק מהמקרים, במיוחד אם מדובר בבורסה התת-עורית, אפשר לראות בליטה רכה מאחורי העקב.

• הגבלה תפקודית: הכאב עלול לגרום לצליעה ולהגבלה בנעילת נעליים. מטופלים רבים מדווחים שהם צריכים לעצור ולחלוץ נעליים לאחר הליכה מסוימת כי "העקב בוער". גם עמידה ממושכת מחמירה כאב.

• סימן מובהק בבדיקה: כאב בעת לחיצה על אזור הרווח בין הגיד לעצם העקב (ממש משני צידי גיד אכילס, מעל שפת עצם העקב) הוא סימן אופייני לבורסיטיס רטרוקלקאניאלי. לעומת זאת, כאב בלחיצה ישירה על הגיד עצמו מצביע יותר על טנדופתיה. אם לוחצים את הגיד מצד לצד ("מבחן לחיצה של בורסה") והמטופל חש כאב עמוק – זה מכוון לבורסיטיס.

• במקרה של זיהום, יהיו סימני דלקת מובהקים: העור יהיה מאוד אדום וחם, הכאב חד גם במנוחה, ועלול להיות חום סיסטמי. זהו מצב חירום המחייב ניקוז וטיפול אנטיביוטי מיידי!

אבחון:

לרוב אבחון קליני. הרופא יתרשם מהמיקום המדויק של הכאב והרגישות. ישאל לגבי נעליים והרגלי פעילות. כדי לאשר ולראות את חומרת הדלקת, ניתן לבצע:
אולטרסאונד שבו רואים כיס נוזל מוגדל באזור הבורסה ואי-סדירות ברקמה.
MRI יכול להדגים בבהירות את הבורסה המודלקת, את היחס שלה לגיד (לעיתים בבורסיטיס קשה הבורסה נדבקת לגיד), ויבדיל אם יש גם טנדיניטיס או קרע.
צילומי רנטגן ייעשו כדי לבדוק אם קיימת בליטה גרמית (אגלונד) או הסתיידויות שתורמות לבעיה.
בבורסיטיס על רקע מערכתי, ייתכנו סימנים קליניים נוספים (דלקות במקומות אחרים, מדדי דלקת בדם) שעוזרים לכוון.

טיפול שמרני: רוב מקרי האכילוברסיטיס מגיבים היטב לטיפול לא-ניתוחי, בדומה לקווים שהוזכרו כבר:

• הפחתת פעילות ומנוחה: יש להפחית או להפסיק זמנית פעילויות שמחמירות את הכאב – ריצה, קפיצה, עמידה ממושכת. מנוחה מאפשרת לבורסה להירפא.

• קרח ונוגדי דלקת: קומפרסים קרים לאזור העקב במשך 15–20 דקות, 3–4 פעמים ביום, מפחיתים כאב ונפיחות. NSAIDs דרך הפה, כמו איבופרופן, יעילים בהורדת דלקת וכאב בבורסיטיס אקוטית.

• התאמת הנעלה: כמו בדפורמציית האגלונד – חשוב לנעול נעל רכה בעקב, לעיתים עדיף לנעול נעל ללא חלק אחורי (כפכפים) לתקופה.

• רפידות ואורטוטיקה: שימוש בעקביות/הגבהות עקב יכול לשנות את זווית הגיד כך שהלחץ על הבורסה קטן. כמו כן, מדרסים המתקנים פרונציה אם קיימת יכולים להפחית גירוי.

• פיזיותרפיה: מתיחות עדינות לגיד אכילס (להקטנת מתח על הבורסה), חיזוק סביב הקרסול, ותרגילי טווח תנועה בקרסול כדי למנוע נוקשות. בנוסף, טיפולים כמו אולטרסאונד ופילטרים חשמליים (IFS/TENS) עשויים לעזור בהורדת כאב. יש פיזיותרפיסטים המבצעים גם עיסוי עדין סביב הבורסה.

• שאיבת נוזל ובדיקתו: אם יש נפיחות בורסה גדולה מאוד, אפשר לנקז אותה בעזרת מחט (פעולה הנקראת aspiration) – זה גם משכך לחץ וגם מאפשר לבדוק את הנוזל להמצאות גבישים (לשלילת גאוט או פסאודו-גאוט אם חושדים) או חיידקים (אם חושדים זיהום).

• הזרקת סטרואיד: בזהירות ניתן להזריק סטרואיד לתוך הבורסה (לא קרוב לגיד) כאשר הכאב כרוני וקשה, אך זהו קו אחרון בשמרני. כמות קטנה של סטרואיד תוריד את הדלקת בבורסה במהירות. יש לנוח כשבועיים לאחר הזרקה כדי לאפשר אפקט מלא ולהימנע מלחץ על הגיד.

• אנטיביוטיקה: במקרה שבבדיקת הנוזל או לפי הקליניקה מסתמן זיהום, יינתן טיפול אנטיביוטי מתאים (ולעיתים אף ניקוז כירורגי של הבורסה המזוהמת).

עם הטיפול הנ"ל, רבים מדווחים על שיפור בתוך שבועות ספורים – הכאב והנפיחות יורדים משמעותית תוך 2–4 שבועות של מנוחה וטיפול. במקרים מסוימים, דלקת ממושכת עשויה לקחת חודשים עד לריפוי מלא, במיוחד אם לא נשמרת מנוחה מספקת.

טיפול ניתוחי: נדיר למדי עבור בורסיטיס מבודד. אם יש מצב כרוני עקשני שנמשך מעבר ל-6–12 חודשים, למרות כל ההתערבויות, ויש בינתיים גם דפורמציית אגלונד או נזק גידי – אז בדרך כלל יבוצע ניתוח שיכלול כריתת הבורסה הפגועה בורסקטומיה (Bursectomy) יחד עם טיפול בגורם (הסרת בליטת האגלונד אם קיימת, ותיקון הגיד אם נפגע). ניתוח כזה זהה כמעט לניתוח שתואר בדפורמציית אגלונד. הוא פותר את הבעיה, אך כמעט ולא נדרש אם נוקטים בכל הצעדים השמרניים.

השפעה על השרירים והתנועה: בבורסיטיס של גיד אכילס, עצם הגיד והשרירים אינם פגועים ישירות, אך הכאב הניכר מאחור גורם להגבלה. המטופל באופן רפלקטיבי ישתדל לא להזיז יותר מדי את הקרסול כדי לא ללחוץ על הבורסה, מה שמוביל לצמצום תנועות ובעצם למעין "קיבוע עצמי" של הקרסול. הדבר יכול לגרום לנוקשות בשרירים סביב (התאומים, סוליאוס) עקב חוסר שימוש ולירידה בטווח התנועה (עקב כאב בדורסי פלקציה בעיקר). בזמן הליכה, בורסיטיס משמעותית תוביל לצליעה: המטופל ימנע מדריכת יתר על העקב וינסה לשמור את הקרסול נוקשה כדי לא להפעיל את הגיד. זה כמובן משנה את הביומכניקה – ייתכן עומס מוגבר על הברך והירך כפיצוי. אם הבורסיטיס כרונית וגורמת להידבקויות, ייתכן שהבורסה המעובה "תדבק" לגיד (מצב שתואר לעיל), ואז התנועה של הגיד בתוך מעטפתו מוגבלת. מצב כזה דומה במידת מה לפריטנדוניטיס כרונית – השריר לא יכול להחליק חופשי ולכן פעולתו פחות יעילה. בריצה, בורסיטיס יכולה להפחית את אורך הצעד ואת כוח הניתור. למרבה המזל, לאחר החלמת הבורסיטיס, כל ההגבלות הללו חולפות: הגיד חוזר להחליק היטב, הכאב נעלם, והמטופל יכול לשוב לדפוס תנועה תקין.

כמסקנה, אכילוברסיטיס היא בעיה "מסביב" לגיד שעלולה לגרום סבל רב, אך היא ברטת טיפול ברוב המקרים. מניעה היא המפתח: יש להימנע מלכתחילה מחיכוך מוגזם בעקב – לדוגמה, לא לרוץ עם נעל חדשה ולא מתאימה, להחליף נעליים בלויות שאיבדו ריפוד, ולתחזק את גמישות הקרסול. אצל אנשים עם מחלות ראומטיות, שליטה טובה במחלה יכולה להפחית התלקחויות של אנתזיטיס (נקודת החיבור בין גיד, רצועה או קפסולה לעצם) כמו בבורסה של אכילס.

מקורות:

🩺 Mayo Clinic

1. Achilles Tendinitis – Overview & Causes
   מאמר בסיסי שחולק על גורמי סיכון וטיפול ראשוני
   כתובת: mayoclinic.org/diseases-conditions/achilles-tendinitis

2. Achilles Tendinitis – Diagnosis & Treatment
   פרק ייעודי לאבחון (בדיקות, הדמיה) ושיטות טיפול (NSAIDs, פיזיותרפיה וכד')
   כתובת: mayoclinic.org/diseases-conditions/achilles-tendinitis/diagnosis-treatment

3. Achilles Tendinopathy – Health Information
   סעיף ברשת בריאות מאובטחת (Mayo Health System), המכסה מניעה, חיזוק ושיקום
   כתובת: mayoclinic.org/achilles-tendinopathy

🔍 PubMed & סקרים מדעיים עדכניים

4. "Achilles Tendinopathy: A Brief Review and Update” (Curr Sports Med Rep, 2021)
   סקירה עדכנית העוסקת באנטומיה, אבחון וטיפול שמרני ומינימלי

5. "Current concept review of Achilles tendinopathy” (PubMed, 2024)
   שני מחברים מרכזים את עיקרי הגישות השונות לטיפול ושיקום

6. "Achilles tendinopathy: Evaluation, Rehabilitation, Prevention” (PubMed, 2021)
   סקירה קלינית שמהדגשת שיקום ומניעה להצלחת החלמה

7. מטא-אנליזה משנת 2023 על טיפולים לטנדופתיה אמצעית
   מסכמת כי תרגילים אקסצנטריים הם היעילים ביותר

⚕️ UpToDate & StatPearls – קרע גיד והשוואת שיטות טיפול

8. UpToDate – Achilles tendon rupture
   סקירה קלינית מקצועית על אבחון וטיפול (כולל ניתוחי ושמרני)

9. StatPearls – Achilles Tendon Rupture & Tendinopathy
   פרקים קליניים מקיפים על קרעים וטנדופתיה ברפואה ספורטיבית

10. מאמר מבוא (PMC, 2018) – Management of acute Achilles tendon ruptures
    מטפל גם בדרכי טיפול שמרניות מול ניתוחיות

🛠️ מחקרים נוספים על טיפולים מתקדמים

11. UpToDate – Tendinopathy: Overview of management
    סיכום טיפולים הלכה למעשה – NSAIDs, גלי הלם, שיקום וכד'

12. Insertional Achilles tendinopathy review (PubMed, 2021)
    סקירה טכנית על סוג זה של טנדופתיה והשפעות גבהidden

13. Achilles tendinitis treatment scoping review (PubMed, 2020)
    עוסק בהשוואה של טיפולים חדשניים (גלי הלם, PRP)

🔄 מקורות מחקריים משניים נוספים

14. FAQ על קרח/חום בטיפול בטנדיניטיס (Mayo Clinic)

© כל הזכויות שמורות לעקב אכילס.
התוכן באתר זה, כולל טקסטים, תמונות, מאמרים ועיצוב גרפי – מוגן בזכויות יוצרים ואין להעתיק, לשכפל, להפיץ או להשתמש בו בכל דרך אחרת ללא אישור בכתב מבעלי האתר.