תסמונת הצביטה בקרסול - Os Trigonum Syndrome

מהי עצם האוס טריגונום (Os Trigonum)?

האוס טריגונום היא מעין "עצם עודפת" (אקססורית) קטנה הממוקמת בחלק האחורי של עצם הקרסול (הטאלוס - Talus). חשוב לדעת: רוב בני האדם אינם נולדים עם העצם הזו, והיא קיימת רק אצל כ-5% עד 15% מהאוכלוסייה. עצם זו אינה צומחת פתאום עם השנים, אלא מהווה שריד אנטומי מלידה. במהלך גיל ההתבגרות (בסביבות גיל 8 עד 13), מרכז ההתפתחות בחלק האחורי של עצם הטאלוס אמור להתאחות באופן מלא עם העצם המרכזית. כאשר תהליך האיחוי אינו מושלם, נוצרת עצם קטנה ונפרדת, שמחוברת לטאלוס באמצעות רקמת סיבים פיברוטית וסחוסית.

אצל רוב האנשים שיש להם אוס טריגונום, העצם אינה גורמת לבעיות מעולם, והם כלל אינם מודעים לקיומה. הבעיה, או ה"תסמונת", מתעוררת רק כאשר אזור זה סופג פציעה, עומס יתר או תנועות חוזרות ונשנות היוצרות לחץ מכני כבד על הרקמה החיבורית.

כיצד מתפתחת תסמונת הצביטה בקרסול (Posterior Ankle Impingement)?

התסמונת מתפתחת לרוב עקב תנועות קיצוניות של מתיחת כף הרגל כלפי מטה (פלקסיה פלנטרית / Plantar Flexion). כאשר כף הרגל נמתחת מטה בחוזקה, עצם האוס טריגונום נלכדת ונמחצת כמו במלקחיים בין עצם השוק (הטיביה) שמעליה, לבין עצם העקב (הקלקנאוס) שמתחתיה. מנגנון כיווץ אגרסיבי זה זכה לכינוי הקליני המדויק "פציעת מפצח האגוזים" (Nutcracker Injury).

כאשר העצם "נמחצת" שוב ושוב באופן שיטתי, הרקמה הפיברוטית העדינה שמחברת אותה לטאלוס נמתחת, נקרעת ומפתחת דלקת חריפה. בנוסף, ממש בסמוך לעצם האוס טריגונום עובר הגיד המכופף הארוך של הבוהן (FHL - Flexor Hallucis Longus). הצביטה, הגירוי והנפיחות באזור גורמים לעיתים קרובות גם לדלקת משנית בגיד זה, מה שמעצים את תחושת הכאב.

למי זה קורה בעיקר?

מכיוון שהתסמונת דורשת תנועת כיפוף ("פוינט") חזקה וחוזרת, היא נפוצה מאוד בקרב אוכלוסיות ספורטיביות ספציפיות:

• רקדניות בלט: עקב העלייה התכופה על קצות האצבעות (En pointe) המייצרת פלקסיה פלנטרית מקסימלית.
• שחקני כדורגל: בעת הבעיטה העוצמתית בכדור (שבה כף הרגל נמתחת כלפי מטה).
• מתעמלי קרקע ומרימי משקולות אולימפיים.

סימפטומים של Os Trigonum Syndrome

כאשר מתפתחת דלקת פעילה באזור האוס טריגונום, המטופל יחוש את התסמינים הבאים:

• כאב עמוק וחד בחלק האחורי של הקרסול (הכאב לרוב מורגש "בפנים" המפרק ולא באזור שטחי על פני העור).
• כאב המוחמר משמעותית או מופעל רק בזמן מתיחת כף הרגל כלפי מטה (כמו בלחיצה על דוושת גז נמוכה) או בזמן שלב הניתוק של הבוהן בהליכה מואצת (Toe-off).
• רגישות ניכרת במגע ולחיצה עמוקה באזור גב הקרסול, ממש מאחורי הפטישון החיצוני (Lateral Malleolus).
• נפיחות קלה ובצקת בחלק האחורי של הקרסול.

אבחון: איך מבדילים בין צביטה בקרסול לדלקת בגיד אכילס?

מכיוון שהכאב ממוקם בחלקו האחורי של הקרסול, קל מאוד לטעות באבחנה ולחשוב שמדובר בדלקת נפוצה בגיד האכילס. ההבדל הקליני המרכזי שרופא יחפש הוא המיקום המדויק: בפגיעה בגיד אכילס הכאב הוא שטחי יותר וניתן לחוש את הגיד הפגוע במישוש קל של העור. בתסמונת הצביטה, הכאב הוא עמוק הרבה יותר (קדמי ואנטומי לגיד אכילס).

אבחון ודאי דורש בדיקה גופנית שבה הרופא יבצע תנועת "פוינט" פסיבית בכוח (יכופף את רגל המטופל) כדי לשחזר את מנגנון הצביטה והכאב, וישלים את האבחנה בעזרת בדיקות הדמיה. צילום רנטגן פשוט (במבט צדדי) יציג בקלות את קיומה של עצם האוס טריגונום. עם זאת, עצם קיומה של העצם אינו מעיד על בעיה; כדי לאשר שקיימת שם דלקת פעילה ובצקת ברקמה, ייתכן ויידרש צילום MRI או אולטרסאונד.

טיפול שמרני מומלץ (ללא ניתוח)

המטרה העיקרית של הטיפול היא להוריד את הדלקת באזור ולהימנע לחלוטין מהתנועות שיוצרות את אפקט הצביטה של "מפצח האגוזים". הטיפול השמרני לרוב מספיק וכולל:

• מנוחה והפחתת עומס: הפסקה זמנית ומוחלטת של ריקוד, בעיטות או כל פעילות ספורטיבית הדורשת כיפוף פלנטרי מוגזם.
• קיבוע המפרק: במקרים חריפים שאינם מגיבים למנוחה, יהיה צורך בשימוש במגף הליכה רפואי (Walking Boot) לתקופה של 4 עד 6 שבועות. המגף מקבע את הקרסול בזווית של 90 מעלות, מונע את התנועה הצובטת, ומאפשר לרקמות ולסיבים הקרועים להחלים ולהתאחות.
• הגבהת עקב ומדרסים: לאחר היציאה מהמגף, או במקרים קלים יותר, שימוש בהגבהת עקב קלה בתוך הנעל (בעזרת רפידת סיליקון או מדרס אורטופדי בהתאמה אישית) יכול לשנות מעט את זווית הקרסול הטבעית בהליכה, להוריד את המתח מהאזור, ולהפחית את טווח הצביטה.
• טיפול נוגד דלקת: שימוש בקרח קבוע על האזור (קירור בלבד, חום אינו מומלץ בשלב הדלקתי החריף) ונטילת תרופות מקבוצת NSAIDs (כמו איבופרופן) בהמלצת רופא. במקרים עקשניים מאוד, רופא עשוי להמליץ על הזרקה נקודתית של קורטיקוסטרואידים (סטרואידים) לאזור הרצועה המודלקת (תמיד תחת הכוונת אולטרסאונד כדי לדייק במקום ההזרקה).