אנטומיה, ביומכניקה ופתולוגיות של פיקת הברך (Patellofemoral Joint)

מורפולוגיה ומבנה גרמי

עבור מטופלים רבים, תומכים אורטופדיים מקצועיים לכאבי ברכיים משמשים כלי קליני מוכח לייצוב והפחתת עומסים, במיוחד כאשר עוסקים במפרק הפיקה והירך (Femororotulian או Patellofemoral). מפרק זה ממוקם בחלקה הקדמי של הברך ופועל כגלגלת השתקפות (Reflection Pulley) במהלך תנועות הכפיפה והיישור. פיקת הברך משמשת כבסיס קריטי להעברת כוחות במנגנון המיישר של הברך. ניתן לבחון את הפיקה דרך מספר אזורים אנטומיים: הצד הקדמי (השטחי), הצד האחורי, הצד העמוק (המפרקי), השוליים העליונים (הבסיס), הקודקוד התחתון (הזווית) והשוליים הצידיים. חשוב להדגיש כי אבחון קליני של בעיות יציבה או כאב אינו מהווה תחליף לבדיקת רופא מומחה במקרים של חשד לשברים.

מורפולוגית, הפיקה היא מפרק טרוכלארי בעל קצוות רוחביים עם דרגת חופש תנועה. הצד המפרקי של הפיקה הוא זה שקובע את מידת חוסר היציבות הצידית במהלך המעלות הראשונות של כיפוף הברך. סיווג וייסבר (Wiberg Classification) מחלק את המורפולוגיה של הפיקה לשלושה סוגים:

• סוג I: שני הצדדים המפרקיים (הפנימי והחיצוני) קעורים ובעלי משרעת תנועה וגודל דומים.
• סוג II: הצד הפנימי בעל קעירות נמוכה יותר בהשוואה לצד החיצוני.
• סוג III (הנפוץ ביותר): הצד הפנימי קמור ובעל שטח פנים קטן המשיק להיפופלזיה (תת-התפתחות) של הפיקה.

מכניקת תנועה ואזורי מגע (Contact Areas)

המגע בין סחוס הפיקה לסחוס הטרוכלאה של עצם הירך משתנה בהתאם לזווית הכיפוף של הברך:

• מ-0° עד 10°: רק החלק התחתון של סחוס הפיקה בא במגע עם הטרוכלאה, מצב המתאפיין ביציבות צידית נמוכה.
• מ-10° עד 30°: החלק התחתון של הפיקה בא במגע עם הצד העליון של הטרוכלאה, מה שמקנה יציבות גדולה יותר.
• מ-30° עד 60°: החלק התחתון בא במגע עם הצד המדיאלי של הטרוכלאה, ונוצרת התאמה גיאומטרית דינמית אידיאלית המספקת יציבות ביומכנית מושלמת.
• מ-60° עד 90°: הצד העליון של הפיקה נח על צידה התחתון של הטרוכלאה.
• מעל 90°: הפיקה נכנסת אל תוך המגרעת הבין-עלייית (Intercondylar notch), ורק החלקים השוליים שלה (במיוחד הצידיים) באים במגע מפרקי.

רצועות וגידים (מערכת הייצוב)

המבנים הגידיים והרצועתיים התומכים בפיקה יוצרים סידור דמוי-צלב (Cruciform). גיד השריר הארבע-ראשי (Quadriceps Tendon) נאחז בשוליים העליונים של הפיקה, ואילו גיד הפיקה (Patellar Tendon) נאחז בשוליים התחתונים.

הרטינקולום הפנימי והחיצוני (Medial and Lateral Retinacula) מייצבים את הפיקה מצדדיה. הרטינקולום הפנימי מורכב משלוש שכבות, כאשר השכבה האמצעית מכילה את הרצועה הפטלו-פמורלית המדיאלית (Medial Patellofemoral Ligament - MPFL), המהווה את המייצב העיקרי של הצד הפנימי ומגבילה תזוזה חיצונית. רצועת ה-MPFL נאחזת בשני השלישים העליונים של הפיקה. שרירים נוספים כמו השריר הנרחב הפנימי האלכסוני (Vastus Medialis Obliquus - VMO) והשריר הנרחב הצידי (Vastus Lateralis - VL) פועלים כמייצבים דינמיים מצדי הפיקה.

סחוס הפיקה (Patellar Cartilage)

סחוס הפיקה הוא הסחוס העבה ביותר בברך ובגוף האדם כולו. הוא מחולק לשלושה אזורים עיקריים: הצד הצידי/חיצוני, הרכס (Ridge) של הפיקה, והצד המדיאלי/פנימי. הצד המדיאלי (הפנימי) הוא החלק הרך ביותר של סחוס הפיקה, בעוד שהצד הצידי (החיצוני) הוא הסחוס הקשיח והחזק ביותר במפרק הברך.

התפתחות עוברית, אספקת דם ועצבוב

מורפוגנזה: העובר מתחיל לפתח את הפיקה סביב השבוע ה-6 כהתעבות מזנכימלית, ומשבוע 14 מתחילה התגרמות (Ossification) של הפיקה באמצעות תעלות סחוס החודרות מהמשטחים הקדמיים והעליונים.

כלי דם: הפיקה מקבלת אספקת דם מהעורק המפרקי החיצוני העליון (Superior External Articular Artery) ומהעורק המפרקי הפנימי התחתון, אשר יוצרים יחד רשת כלי דם סביב הפיקה (Peri-rotulian Network).

עצבוב (Innervation): העצבוב של השוליים החיצוניים תלוי ברובו בענף האינפרה-פטלרי של העצב הספני הפנימי (Internal Saphenous Nerve). ברמת העצם, העצבוב מגיע אך ורק לצד השטחי (עד שליש מעובי הפיקה) ולרטינקולום, בעוד שהצד העמוק (המפרקי) נטול עצבוב לחלוטין. העצבוב העשיר בצד השטחי הוא הסיבה לכאב העז המורגש בעת חבלה ישירה בפיקה.

פתולוגיות נפוצות בפיקת הברך (Patellofemoral Pathologies)

מפרק הפיקה חשוף למגוון פתולוגיות הנובעות מעומסים, מבנה אנטומי לקוי או חולשת שרירים. אלו המרכזיות שבהן:

• פיקה גבוהה (Patella Alta) ופיקה נמוכה (Patella Baja): פיקה גבוהה היא מצב אנטומי שבו הפיקה ממוקמת גבוה מהרגיל, ולכן היא אינה נכנסת למגרעת הטרוכלארית בשלבי הכיפוף הראשונים (0-30 מעלות). מצב זה מהווה גורם סיכון משמעותי לחוסר יציבות ופריקות. מנגד, פיקה נמוכה מגבירה את כוחות הדחיסה (Compressive forces) במפרק ועלולה לגרום לכאב ושחיקה מואצת.
• דיספלזיה של הטרוכלאה (Trochlear Dysplasia): מצב התפתחותי בו המגרעת בירך מאבדת את צורתה הקעורה והופכת לשטוחה או קמורה, מה שמונע ייצוב גרמי של הפיקה ומהווה את אחד מגורמי הסיכון המובהקים ביותר לפריקות חוזרות.
• חוסר יציבות ופריקת פיקה (Patellar Instability): מצב בו הפיקה סוטה ממסלולה, לרוב לכיוון צידי (Lateral). פריקות מתרחשות לעתים קרובות עקב שילוב של פיקה גבוהה, דיספלזיה וזווית Q מוגדלת, ולרוב מלוות בקרע של רצועת ה-MPFL.
• תסמונת לחץ צידי מוגבר (Excessive Lateral Pressure Syndrome - ELPS): נובעת מנוקשות וקיצור של הרטינקולום הצידי, הגורמים להטיה צידית (Tilt) של הפיקה, מסלול תנועה לקוי (Maltracking), ועומס יתר הרסני על המפרק הפטלו-פמורלי הצידי.
• חוסר יציבות מדיאלית (Medial Patellar Instability): פתולוגיה נדירה שלרוב נגרמת כתוצאה מהתערבות כירורגית פולשנית מדי (שחרור יתר של הרטינקולום הצידי - Lateral Release), ומתאפיינת בכאב קדמי חריף וחוסר יציבות פסיבי.
• תסמונת הכאב הפטלו-פמורלי (PFPS / Anterior Knee Pain): תסמונת שכיחה מאוד הכוללת כאב קדמי המוחמר בירידת מדרגות, ריצה או ישיבה ממושכת. היא נובעת לרוב מעומס יתר, חולשת שרירים (בעיקר באגן ובירך) ובעיות ביומכניות בציר הרגל, מבלי לערב פריקה ממשית.
• שחיקת סחוס ואוסטאוארתריטיס (Chondromalacia Patellae & OA): נזק פרוגרסיבי לסחוס המפרקי בפיקה ובטרוכלאה, לרוב כתוצאה ממיקרו-טראומה חוזרת (כמו ב-ELPS) או פריקות, המוביל לכאב כרוני והגבלה תפקודית הדורשת התייחסות קלינית לתיקון העומסים.
• דלקת בגיד הפיקה (Patellar Tendinopathy / Jumper's Knee): פגיעת שימוש יתר (Overuse) המתאפיינת בכאב ורגישות בחלק התחתון (Inferior pole) של הפיקה, נפוצה מאוד בקרב ספורטאים.

מקורות וספרות מקצועית

• Alberto Gobbi, João Espregueira-Mendes, Norimasa Nakamura. The Patellofemoral Joint: State of the Art in Evaluation and Management. Springer, 2014.