מילון מונחים והגדרת האגן
הבנה מדויקת של הטרמינולוגיה הרפואית והביומכנית היא תנאי יסוד לחקר המערכת הלומבו-פלבית. להלן הגדרות מורחבות למונחי היסוד השכיחים בתחום:
- האגן (Pelvis): מוגדר כמבנה גרמי טבעתי וחזק הממוקם בבסיס עמוד השדרה. תפקידו להגן על איברי האגן הפנימיים, לשאת את משקל פלג הגוף העליון, ולהעבירו באופן יעיל אל הגפיים התחתונות. האגן באדם הבוגר מורכב מעצם העצה (Sacrum), עצם הזנב (Coccyx), ושתי עצמות הכסל או עצמות האגן (Ossa Coxae / Innominate Bones). כל עצם כסל היא תוצר של איחוי התפתחותי של שלוש עצמות נפרדות: האיליום (Ilium), האישיום (Ischium) והפוביס (Pubis), המתמזגות יחד באזור המרחשת (Acetabulum), שקע מפרק הירך.
- מפרק הסקרואיליאק (Sacroiliac Joint - SIJ): הוא המפרק המרכזי המחבר בין עצם העצה לעצם הכסל. מפרק זה ייחודי בכך שהוא משלב מאפיינים של מפרק סינוביאלי (המאפשר החלקה חלקה) בחלקו הקדמי, ושל מפרק פיברוטי נוקשה (Syndesmosis / Amphiarthrosis) בחלקו האחורי. מבנה כלאיים זה מקנה לו את היכולת לשאת עומסים אדירים תוך מתן טווח תנועה מזערי של מילימטרים ספורים בלבד.
- נוטציה (Nutation): היא תנועה ביומכנית סיבובית שבה בסיס עצם העצה (Sacral Base) רוכן קדימה ולמטה ביחס לעצמות הכסל. תנועה זו מגבירה באופן אקטיבי את המתח ברצועות המפרק ונועלת אותו למצב של יציבות מקסימלית (Close-packed position), תהליך חיוני לנשיאת משקל, במיוחד בעת נחיתת העקב (Heel strike) במעגל ההליכה. לעומתה, קאונטר-נוטציה (Counternutation) מתארת תנועה הפוכה, שבה בסיס העצה נע לאחור ולמעלה, מצב המאפשר גמישות ושחרור עומס מסוים.
- סגירת צורה (Form Closure): מתייחסת ליציבות הפסיבית והמבנית של האגן. יציבות זו מושגת הודות לארכיטקטורה הייחודית של העצמות, המאופיינות במשטחים מפרקיים גליים ומחוספסים המשתלבים זה בזה כחלקי תצרף (פאזל), יחד עם חיכוך טבעי גבוה של רקמות הסחוס. סגירת כוח (Force Closure) משלימה אותה ומתייחסת ליציבות הדינמית והאקטיבית המושגת באמצעות כיווץ שרירים (כגון שרירי הליבה, הגלוטאוס והרחב-גבי) ומתיחת פאסיות ורצועות. פעולות אלו יוצרות כוח דחיסה אופקי (Compression) החוצה את מפרק הסקרואיליאק ומהדק את עצמות האגן אל עצם העצה.
- כאב מוקרן (Referred Pain): מושג שגור ביותר באבחון בעיות אגן. תופעה נוירופיזיולוגית זו מתרחשת כאשר תחושת כאב מורגשת באזור גאוגרפי מרוחק ממקור הנזק הרקמתי האמיתי. המנגנון הפיזיולוגי מוסבר על ידי תיאוריית ההתכנסות (Convergence): סיבי עצב תחושתיים מאזורים פנימיים (ויסרליים) וסיבי עצב מהעור והשריר (סומטיים) נכנסים לאותה רמה אנטומית בקרן האחורית (Dorsal Horn) של חוט השדרה ומפעילים נוירונים משותפים המעבירים את האות אל הקורטקס הסומטוסנסורי במוח. המוח מתקשה להבחין במקור המדויק ומייחס לעיתים קרובות את הכאב לאזור הסומטי השכיח והמוכר יותר.
אנטומיה מפורטת של האגן: מבנה שלדי, רצועות ושרירים
הבנת התשתית המבנית המדויקת של האגן היא אבן הראשה בפענוח מקורות הכאב והפתולוגיה. המערכת הושפעה עמוקות מתהליכים אבולוציוניים של הזדקפות (Bipedalism), שחייבו יצירת קומפלקס גרמי המסוגל לשאת את כל פלג הגוף העליון, אך בו-זמנית לאפשר מעבר לעובר במהלך הלידה בקרב נשים.
אוסטאולוגיה וסחוסים (Osteology and Histopathology)
האגן בנוי, כאמור, ממספר עצמות מאוחות. עצם העצה (Sacrum) היא מבנה בצורת יתד (Keystone) המורכב מחמש חוליות סקראליות שהתאחו לכדי עצם יחידה. חלקה העליון והרחב מתחבר לחוליה המותנית החמישית (L5) ויוצר את הזווית הלומבו-סקראלית, בעוד חלקה התחתון מפרקי לעצם הזנב (coccyx). לצידי העצה מצויים המשטחים האוריקולריים (Auricular surfaces) בעלי צורה דמוית אוזן, המהווים את הצד הפנימי של מפרק הסקרואיליאק.
ההיסטופתולוגיה (חקר רקמות פגועות או החולות ברמה המיקרוסקופית) של המשטחים המפרקיים מציגה התאמה ביולוגית מרתקת. המשטח הסקראלי מצופה בשכבה של סחוס היאליני (Hyaline Cartilage) עבה יחסית (כ-1.18 מ"מ), בעל תכונות אלסטיות גבוהות שנועדו לספיגת זעזועים ולפיזור עומסים מכניים. מנגד, המשטח האיליאקי (של עצם הכסל) מצופה בשכבת סחוס פיברוטי (Fibrocartilage) מחוספס ודק יותר (כ-0.8 מ"מ), התורם להגברת החיכוך המבני ומונע החלקה מסוכנת (Shear forces) של המשטחים זה על גבי זה. מבנה היברידי זה מגדיר את המפרק כאמפיארתרוזיס (Amphiarthrosis), המאפשר תנועה קטנה מאוד.
מעניין לציין כי מחקרים אנטומיים מצאו דימורפיזם מיני (הבדל בין המינים) משמעותי במפרק הסקרואיליאק. הצורה "הטיפוסית" של המפרק, המציעה את סגירת הצורה האופטימלית ביותר, נצפית בשכיחות גבוהה יותר בקרב גברים (כ-85.9%), בהשוואה לנשים (כ-37.9% בלבד). אצל נשים קיימת שכיחות גבוהה הרבה יותר של ואריאנטים אנטומיים ומבנים לא טיפוסיים, כגון משטח איליאקי כפול (Bipartite iliac bone plate), המופיע בקרב כ-21.9% מהנשים לעומת פחות מ-1% מהגברים. להבדלים אלו ישנה משמעות קלינית כבדת משקל, שכן מפרקים א-טיפוסיים מועדים יותר לפיתוח שינויים ניווניים ודלקתיים מוקדמים, המהווים מוקד לכאב אגני כרוני בנשים.
קדמת האגן נסגרת על ידי מאחה החיק (Pubic Symphysis), מפרק סחוסי שניוני המחבר את שתי עצמות הפוביס ומחוזק באמצעות דיסק פיברו-סחוסי. מפרק זה חיוני לספיגת עומסי גזירה רוחביים בזמן הליכה ופעילות דינמית.
מערכת הרצועות (Ligamentous System)
הקומפלקס הרצועתי של האגן נחשב למערך הרקמות הרכות הצפוף והחזק ביותר בגוף האדם. רצועות אלו אחראיות למניעת תזוזות פתולוגיות של העצה ביחס לעצמות הכסל.
| שם הרצועה |
מיקום תומך |
תפקיד ביומכני ומניעת תנועה פתולוגית |
| רצועות סקרואיליאקיות בין-גרמיות (Interosseous SI Ligaments) |
בין הבליטות (Tuberosities) של העצה והאיליום |
הרצועות החזקות ביותר בגוף. ממלאות את החלל האחורי של המפרק ומונעות פריקה קדמית או אחורית; מקבעות את העצמות יחד כציר מרכזי. |
| רצועה סקרוטוברוסית (Sacrotuberous Ligament) |
מעצם העצה (ההיבט הלטראלי תחתון) אל גבשושית השת (Ischial Tuberosity) |
מגבילה תנועת נוטציה (Nutation) קדמית של בסיס העצה; מתמזגת עם גיד ה-Biceps Femoris והגלוטאוס מקסימוס ובכך תורמת משמעותית ל"סגירת הכוח" הדינמית. |
| רצועה סקרוספינוסית (Sacrospinous Ligament) |
מהגבול הלטראלי של העצה ועצם הזנב אל קוץ השת (Ischial Spine) |
מתנגדת לתנועת נוטציה ולרוטציות אקסטרימיות; מחלקת יחד עם הרצועה הסקרוטוברוסית את המרווח שבין השלד האגני לפתחי השת (Sciatic Foramina) לגדול וקטן. |
| רצועות איליולומברית (superior and inferior iliolumbar ligament) |
מהזיזים הרוחביים של חוליות L4-L5 אל רכס הכסל (Iliac Crest) בחלקו הפנימי |
מעגנת את עמוד השדרה המותני התחתון לאגן, מגבילה רוטציה של החוליה L5 ומונעת החלקה (Glide) אנטריורית של חוליה זו על גבי העצה. עומס יתר עליה גורם לכאב גב-אגני נפוץ. |
שרירים, תחל ואחז (Musculature: Origin, Insertion, Innervation, Action)
רקמות השריר הסובבות את האגן אינן משמשות רק להנעת הגפיים, אלא מתפקדות כקומפלקס מייצב חיוני השולט במנח האגן בעת תנועה. דיספונקציה, חולשה או התכווצות (Spasm) כרונית באחד משרירים אלו יובילו לשינוי תבניות תנועה ולכאבים מפושטים. על מנת לאבחן את מקור הכאב, על המטפל להכיר על בוריו את התחל, האחז, העצבוב והפעולה של כל שריר.
קבוצת המותן-כסל (Iliopsoas Complex)
יחידה מוסקולוטנדינוטית מרכזית (IPMU) המורכבת לרוב משלושה שרירים המתמזגים לגיד משותף, ומשמשת ככופף הירך העיקרי ולמייצב קריטי של עמוד השדרה המותני והאגן במנחים סטטיים ודינמיים כאחד. מחקרים היסטולוגיים מצביעים על כך שבאזור התחל הלומברי של השריר שולטים סיבי שריר אדומים (אירוביים, מותאמים לפעולה יציבתית ממושכת), בעוד שבאזור הסמוך למפרק הירך שולטים סיבים לבנים (אנאירוביים סוג IIB) המותאמים לתנועה דינמית מהירה ומתפרצת.
| שריר |
תחל (Origin) |
אחז (Insertion) |
תפקוד (Action) ועצבוב (Innervation) |
| פסואס מג'ור (Psoas Major) |
הזיזים הרוחביים (Transverse processes) של T12-L5 והמשטחים הלטראליים של הדיסקים הבין-חולייתיים. |
תל הירך הקטן (Lesser Trochanter) של עצם הירך (Femur). |
תפקוד: כפיפת ירך, צידוד גו, ייצוב ראש הפמור באצטבולום (15 המעלות הראשונות).
עצבוב: ענפים קדמיים L1-L3 של הפלקסוס הלומברי. |
| פסואס מינור (Psoas Minor) |
גבולות לטראליים של T12-L1. |
קו הפקטנאל (Pectineal line) והחיתולית האיליאקית. |
תפקוד: מסייע בכפיפת הגו ומותח את הפאסיה של האגן. שריר זה אינו קיים בכל האוכלוסייה. |
| איליאקוס (Iliacus) |
השליש העליון של גומץ הכסל (Iliac Fossa), רכס הכסל ורצועות ה-SI הקדמיות. |
מתמזג לגיד המשותף ונאחז בתל הירך הקטן במורד הירך. |
תפקוד: פלקסור חזק של הירך יחד עם הפסואס מג'ור, ייצוב האגן במהלך ריצה.
עצבוב: עצב הירך (Femoral Nerve) ענפי L2-L4. |
באופן קליני, חשוב לציין אנומליות אנטומיות / וריינט אנטומי (נדיר מאוד): בחלק מהמקרים מתועד שריר גיבוי הנקרא "איליאקוס מינימוס* iliacus minimus" או "איליוקפסולריס - iliocapsularis" הנאחז ישירות בקפסולת מפרק הירך. כמו כן, מיקום הפלקסוס הלומברי בין שכבות שריר הפסואס, ובמקרים מסוימים אפילו חדירת עצב הירך דרך השריר, הופכים את היחידה המוסקולו-טנדינוטית של קבוצת מותן-כסל (IPMU - Iliopsoas Musculotendinous Unit) למוקד פוטנציאלי ללכידות עצביות (Nerve Entrapment) המחקות סימפטומים של רדיקולופתיה או כאב אגני.
שריר הפיריפורמיס (Piriformis)
הפיריפורמיס, או השריר האגסי, הוא שריר עמוק בתוך קומפלקס העכוז שלו תפקיד קריטי הן במכניקת הירך והן בפתולוגיה של עצב השת (Sciatica) העובר בסמיכות אליו, או במקרים מסוימים (בכ-10% מהאוכלוסייה) ממש בתוכו.
| שריר |
תחל (Origin) |
אחז (Insertion) |
תפקוד (Action) ועצבוב (Innervation) |
| פיריפורמיס (Piriformis) |
החלק הקדמי (הפלבי) של עצם העצה (רמות S2-S4), הגבולות של הנקב השתי הגדול (Greater Sciatic Notch), והרצועה הסקרוטוברוסית. |
הגבול העליון של תל הירך הגדול (Greater Trochanter). השריר חוצה את פתח השת הגדול כדי להגיע למקומו. |
תפקוד: תלוי בזווית מפרק הירך: כאשר הירך בפשיטה, השריר משמש כרוטטור חיצוני (External Rotator). כאשר הירך בכיפוף מעבר ל-90 מעלות, הפיריפורמיס הופך למרחיק (Abductor) ואף לרוטטור פנימי.
עצבוב: ענפים ישירים של S1 ו-S2 מהפלקסוס הסקראלי. |
שרירי רצפת האגן (Pelvic Floor Muscles / Levator Ani)
סרעפת האגן (Pelvic Diaphragm) מרכיבה רשת שרירית גמישה וחזקה התומכת באיברי האגן (שלפוחית שתן, רחם ורקטום - פי הטבעת), ומסייעת בשליטה על סוגרים, ובתהליכי רבייה ולידה. קבוצת שרירים זו כוללת את קומפלקס ה-Levator Ani ואת שריר הקוקסיגאוס. השרירים מעוצבבים על ידי הענפים הסומטיים של מקלעת העצה (Sacral Plexus, בעיקר דרך Pudendal nerve ושורשי S3-S5) ומקבלים גם עצבוב אוטונומי מהמקלעת ההיפוגסטרית.
| שריר |
תחל (Origin) |
אחז (Insertion) |
תפקוד (Action) מרכזי |
| פובורקטליס (Puborectalis) |
ההיבט האחורי של הענף התחתון של עצם החיק (Inferior pubic ramus). |
סיבי השריר אינם נאחזים בעצם אחורית, אלא מקיפים את הצומת האנורקטלי (Anorectal junction) בצורת מנשא או קלע עמוק בצורת "U" ומתמזגים עם הסיבים מהצד הנגדי. |
כיווצו מושך את הרקטום קדימה, מקטין את הזווית האנורקטלית (Anorectal angle) ומונע יציאת צואה בלתי רצונית. |
| פובוקוקסיגאוס (Pubococcygeus) |
חלקה האחורי של עצם החיק (Pubis) והחלק הקדמי של החיתולית הסותמת (Obturator fascia). |
עובר אחורנית ונאחז ברצועת האנוקוקסיגאוס (Anococcygeal raphe) ובעצם הזנב (Coccyx). אצל נשים, סיבים ממנו מתחברים לנרתיק ונקראים פובווגינאליס (Pubovaginalis) ואצל גברים לערמונית (Puboprostaticus). |
הרמת רצפת האגן והתנגדות לעלייה בלחץ התוך-בטני. שומר על מנח פתחי המין ודרכי השתן. |
| איליוקוקסיגאוס (Iliococcygeus) |
קוץ השת (Ischial spine) והקשת הגידית של שריר ה-Levator ani בחלקה האחורי. |
עצם הזנב (Coccyx) ורצועת האנוקוקסיגאוס. |
תומך פסיבי ואקטיבי ברצפת האגן האחורית. יוצר חיבור פסיכיולוגי חשוב עם הפאסיות האחוריות. |
| קוקסיגאוס (Coccygeus / Ischiococcygeus) |
קוץ השת (Ischial spine) ולאורך הרצועה הסקרוספינוסית. |
הגבול הלטראלי של עצם הזנב (Coccyx) והחוליות הסקראליות התחתונות. |
סוגר את חלקה האחורי ביותר של סרעפת האגן ומסייע בעיגון העצה ועצם הזנב, מושך את עצם הזנב קדימה לאחר צאייה. |
ההמשכיות האנטומית של שרירי רצפת האגן מאפשרת העברת כוחות הרמונית במהלך הליכה ועמידה. שריר זה אינו פועל בוואקום; פאסיות מעבירות כוחות מהגלוטאוס מקסימוס ומשרירי הירך החיצוניים ישירות אל סרעפת האגן, מה שמאפשר בקרה עקיפה על טונוס רצפת האגן דרך מנח כפות הרגליים והירך.
קומפלקס שרירי העכוז (Gluteal Musculature)
| שריר |
תחל (Origin) |
אחז (Insertion) |
תפקוד (Action) ועצבוב (Innervation) |
| גלוטאוס מקסימוס (Gluteus Maximus) |
החלק האחורי של האיליום (מאחורי קו העכוז האחורי), עצם העצה הלטרלית, ועצם הזנב. מקבל חיבורים משמעותיים מהפאסיה התורקולומברית והרצועה הסקרוטוברוסית. |
סיבים שטחיים נאחזים ברצועה האיליוטביאלית (IT Band), וסיבים עמוקים ב-Gluteal Tuberosity בעצם הירך. |
תפקוד: הפושט (Extensor) והמסובב החיצוני המרכזי של מפרק הירך. מייצב עיקרי בעליית מדרגות והזדקפות.
עצבוב: עצב העכוז התחתון (Inferior Gluteal Nerve). |
| גלוטאוס מדיוס (Gluteus Medius) |
המשטח החיצוני של האיליום (בין קווי העכוז הקדמי והאחורי) ורכס הכסל (Iliac Crest). |
המשטח הלטראלי של תל הירך הגדול (Greater Trochanter). |
תפקוד: המרחיק (Abductor) המרכזי של הירך. שריר זה קריטי לייצוב האגן במישור הקורונלי במהלך השלב החד-רגלי (Stance phase) בהליכה.
עצבוב: העצב הגלוטאלי העליון (Superior Gluteal Nerve). |
| גלוטאוס מינימוס (Gluteus Minimus) |
המשטח החיצוני של האיליום, בין קווי העכוז הקדמי והתחתון (מתחת למדיוס). |
הגבול הקדמי של תל הירך הגדול. |
תפקוד: מרחיק ומסובב פנימי של הירך. פועל בסינרגיה מושלמת עם המדיוס למניעת "קריסת" האגן בעת הליכה (תמיכה בצד נושא המשקל). |
פגיעה עצבית בעצב הגלוטאלי העליון תוביל לחולשה של המדיוס והמינימוס, שתבוא לידי ביטוי ב"הליכת טרנדלנבורג" (Trendelenburg Gait), בה האגן צונח בצד הלא נתמך במהלך הליכה.
מרובע המותניים (Quadratus Lumborum - QL)
אמנם שריר זה נחשב אנטומית לחלק משרירי קיר הבטן האחורי והגב התחתון, אך יש לו השפעה ביומכנית ישירה וקריטית על מנח האגן ולכן הוא נכלל תחת השרירים המייצבים והמשפיעים על מערכת זו.
| שריר |
תחל (Origin) |
אחז (Insertion) |
תפקוד (Action) ועצבוב (Innervation) |
| מרובע המותניים (Quadratus Lumborum) |
החלק האחורי של רכס הכסל (Iliac Crest) והרצועה האיליולומברית. |
הגבול התחתון של הצלע ה-12 והזיזים הרוחביים של חוליות L1-L4. |
תפקוד: כפיפה צידית (Lateral flexion) של עמוד השדרה, קיבוע הצלע ה-12 במהלך נשימה, והרמת האגן (Hip hiking / Pelvic elevation) כאשר בית החזה מקובע.
עצבוב: ענפים קדמיים של חוליות T12-L4. |
מבחינה פתולוגית, טונוס יתר, עווית או קיצור א-סימטרי של ה-QL עלולים למשוך צד אחד של האגן כלפי מעלה (תופעה המכונה Innominate Upslip). חוסר איזון ביומכני זה משנה את חלוקת העומסים ויוצר סטרס על מפרק הסקרואיליאק (SIJ), מה שעלול להוביל לכאב אגני משמעותי, גם ללא נזק מבני במפרק עצמו. בנוסף, נקודות הדק (Trigger points) בשריר זה ידועות כמקרינות כאב חזק ישירות לאזור העכוז והאגן ולכן רלוונטיות מאוד לאבחון.
קבוצת השרירים המסובבים העמוקים (Deep Hip Rotators)
שרירים אלו פועלים בסינרגיה עם הפיריפורמיס לסיבוב חיצוני וייצוב של מפרק הירך בתוך המרחשת (אצטבולום).
| שריר |
תחל (Origin) |
אחז (Insertion) |
| אובטורטור אינטרנוס (Obturator Internus) |
השטח המדיאלי של הממברנה האובטורטורית והעצמות הסמוכות. |
המשטח המדיאלי של תל הירך הגדול (Greater Trochanter). |
| אובטורטור אקסטרנוס (Obturator Externus) |
השטח הלטראלי של הממברנה האובטורטורית והרמוס האישיו-פובי. |
גומץ תל הירך (Trochanteric fossa). |
| ג'מלוס עליון (Gemellus Superior) |
קוץ השת (Ischial spine). |
משתלב עם גיד האובטורטור אינטרנוס אל תל הירך הגדול. |
| ג'מלוס תחתון (Gemellus Inferior) |
מעל גבשושית השת (Ischial tuberosity). |
המשטח המדיאלי של תל הירך הגדול. |
| קוודרטוס פמוריס (Quadratus Femoris) |
הגבול הלטראלי של גבשושית השת. |
הרכס הבין-טרוכנטרי (Intertrochanteric crest). |
הקשר לכאבי אגן: עווית, קיצור או דלקת בשרירים אלו (בייחוד קומפלקס ה-Obturator Internus וה-Gemelli) עלולים להוביל ללחץ אנטומי על העצב הפודנדלי או עצב השת, תופעה המוכרת כ-Deep Gluteal Space Syndrome או Gemelli-Obturator Syndrome. לחץ זה מתבטא בכאבים עמוקים בעכוז ובהקרנות המחקות פתולוגיות דיסקליות או תסמונת פיריפורמיס, מה שהופך את היכרותם למכרעת בהליך האבחנה המבדלת.
שרירי דופן הבטן ורכס הכסל (Abdominal Wall and Iliac Crest Musculature)
רכס הכסל (Iliac Crest) מהווה נקודת עיגון אנטומית קריטית לרשת שרירים רחבה המחברת בין עמוד השדרה, קיר הבטן והגפיים התחתונות. הרכס מחולק אנטומית לשלושה אזורי אחיזה עיקריים:
- השפה החיצונית (Lateral lip): משמשת כאחז לשריר האלכסון החיצוני (External Oblique), לרחב-גבי (Latissimus Dorsi) בצידו האחורי, ולמותח המחתלה הרחבה (Tensor Fasciae Latae).
- קו הביניים (Intermediate line): נקודת האחז של שריר האלכסון הפנימי (Internal Oblique).
- השפה הפנימית (Medial lip): משמשת כאחז לשריר הרחב-בטני (Transversus Abdominis) ומהווה את תחל שריר האיליאקוס (Iliacus) בגומץ הכסל הפנימי.
הקשר לכאבי אגן: שרירים אלו אינם מניעים את מפרק הירך באופן ישיר, אך הם אבן הראשה של מנגנון "סגירת הכוח" (Force Closure) התומך באגן הדינמי. התכווצותם המתוזמנת של שרירי האלכסונים והרחב-בטני מייצרת מתח על הפאסיה התורקולומברית, המהדקת ומייצבת את מפרקי הסקרואיליאק (SIJ) כחגורה פנימית. חולשה או חוסר איזון שרירי בנקודות חיבור גידיות אלו (אינטזופתיה) עלולים להוביל לחוסר יציבות אגנית, לשינוי הטיית האגן ולכאב אגני מכני מפושט שיחריף בעת נשיאת משקל.
פיזיולוגיה וביומכניקה של האגן והמערכת הלומבו-פלבית
כאבים באגן כמעט תמיד קשורים להפרעות במכניקת התנועה. האגן מתפקד כקופסת תמסורת ביומכנית הקולטת את משקל הגוף (Gravity) היורד מעמוד השדרה דרך החוליה הלומברית החמישית (L5) אל העצה (Sacrum), ומנתבת אותו דרך מפרקי הסקרואיליאק אל האצטבולום ומשם אל ראשי עצם הירך. במקביל, כוחות תגובת הקרקע (Ground Reaction Forces) מועלים מכפות הרגליים כלפי מעלה לאותו אזור ממש.
מנגנוני היציבות של האגן: Form Closure & Force Closure
כדי לעמוד בעומסים דוחסים כבירים אלו, האגן נסמך על תפיסת היציבות שהוגדרה על ידי Vleeming ואחרים, המחולקת לשני מרכיבים קריטיים:
- סגירת צורה (Form Closure): מצב יציבות פסיבי המושג באמצעות המבנה הטופוגרפי של המפרקים. למפרק הסקרואיליאק ישנם משטחים גליים, הכוללים רכסים ושקעים המשלימים זה את זה. המבנה האנטומי של העצה כטריז (Wedge) המוכנס בין שתי עצמות הכסל מבטיח יציבות עצומה תחת לחץ, עד כדי כך שפירוק האגן מצריך כוחות קורעים קיצוניים (כמו בתאונות דרכים קשות).
- סגירת כוח (Force Closure): מכיוון שסגירת הצורה אינה מספקת מול כוחות א-סימטריים של הליכה וריצה, מערכת העצבים מפעילה יציבות אקטיבית ודינמית המכונה "סגירת כוח". מנגנון זה מבוסס על שרירי ליבה ושרירים גלובליים המייצרים כוח דחיסה לרוחב מפרק ה-SIJ. התכווצות של שרירי זוקפי הגב, המולטיפידוס, רחב-בטני (Transversus Abdominis) ושרירי רצפת האגן גורמת למתיחת הפאסיה התורקולומברית אשר מהדקת את האגן מכל עבריו כחגורת הרמת משקולות פנימית. כל פגיעה בתזמון או בעוצמת כיווץ של שרירים אלו תוביל ל"נזילת כוח" בתוך המפרק, המאופיינת בכאב סקרואיליאקי קלאסי.
השרשרת הקינטית העולה (Ascending Kinetic Chain)
אחת התובנות הביומכניות המשמעותיות ביותר בחקר האגן מראה כי מקור הבעיה אינו בהכרח באגן עצמו, אלא בבסיס המערכת - כף הרגל. מחקרים קליניים ומחקרי תנועה דינמיים מוכיחים כי ישנה מערכת יחסים צמודה בין קינמטיקת כף הרגל (בייחוד בשלב הדריכה - Stance phase) לבין מנח האגן ועמוד השדרה הלומברי.
במקרים של חוסר תפקוד בכף הרגל, כגון צניחת קשת קיצונית או פרונציית יתר (Hyperpronation), מושרה וקטור כוח סיבובי אל תוך עצם השוק (Internal Tibial Rotation). סיבוב זה מועבר כמעט בשלמותו דרך הברך אל עצם הירך (Femoral Internal Rotation). מכיוון שמפרק הירך קשור הדוקות לאגן, הרוטציה הפנימית של הירך מחייבת את האגן לבצע תנועת פיצוי, לרוב בצורה של הטיית אגן קדמית מוגברת (Anterior Pelvic Tilt). תנוחה זו מגדילה את הלורדוזה המותנית, מציבה את הרצועות של מפרק הסקרואיליאק תחת עומסי מתיחה (Strain) קיצוניים, ומגבירה את עומסי הגזירה (Shear forces) במעלה עמוד השדרה הלומברי עד כדי 20% תוספת עומס בכל צעד מחזור ההליכה.
ההבנה כי השרשרת הקינטית העולה אחראית לפתולוגיות אגניות כרוניות מצריכה חשיבה טיפולית הוליסטית. לכן, התערבות קלינית יעילה תתבצע בדרך כלל לא רק באגן, אלא לאחר ייעוץ אצל מומחים להתאמת מדרסים אורטופדיים, אשר מאבחנים את הסטייה הביומכנית הפלנטרית. בניית מדרס פונקציונלי מתקנת את פרונציית היתר, מנטרלת את הרוטציה הפנימית המיותרת של הירך, ובכך תורמת לאיזון (Realignment) מחדש של האגן והפחתת הכאב במערכת הלומבו-פלבית.
מנגנוני הכאב הנוירופיזיולוגיים
על פי ספרי הפיזיולוגיה המובילים (כגון Guyton and Hall), הבנת חוויית הכאב הכרחית לאבחנה מדויקת. קולטני הכאב באגן (Nociceptors) הם קצוות עצבים חופשיים, המגיבים לגירויים מכניים (כמו מתיחת רצועות מפרק), תרמיים או כימיים.
- כאב מהיר וחד (Fast/Sharp Pain): מועבר על ידי סיבי A-delta בעלי מיאלין הדק, במהירות של 6-30 מטר בשנייה. כאב זה אופייני לקרע אקוטי או פגיעה מכנית חריפה במפרק הסקרואיליאק או בגידים באגן, ומועבר ברובו במערכת ה-Neospinothalamic לאזורים הסומטוסנסוריים במוח לזיהוי מדויק.
- כאב איטי וכרוני (Slow/Chronic Pain): מועבר על ידי סיבי C חסרי מיאלין, במהירות של 0.5-2 מטר בשנייה בלבד. אופייני לתהליכים דלקתיים כרוניים (Sacroiliitis) או עוויתות שריריות ממושכות (כמו בתסמונת הפיריפורמיס או רצפת האגן). סיבים אלו מפעילים את מערכת ה-Paleospinothalamic, המקרינה למרכזי ערות במוח ולכן כאב אגני כרוני מלווה פעמים רבות בהפרעות שינה, דכדוך וסבל ניכר.
הערה:
Neospinothalamic (נאו-ספינותלמי): מסלול זה מעביר תחושות של כאב מהיר וחד (Fast Pain), כמו דקירה, מכה אקוטית או חתך. לקורא הממוצע, אפשר לתרגם ולפשט זאת למונחים כמו "מסלול הכאב המהיר", "מסלול הכאב האקוטי" או "מערכת ההתרעה המיידית".
Paleospinothalamic (פלאו-ספינותלמי): מסלול זה, שהוא עתיק יותר מבחינה אבולוציונית, מעביר תחושות של כאב איטי, כרוני ועמום (Slow Chronic Pain), שלעיתים קשה למקם אותו במדויק וגורם לסבל מתמשך. לקורא הממוצע, ניתן לתרגם זאת למונחים כמו "מסלול הכאב האיטי", "מסלול הכאב הכרוני" או "מערכת הכאב העמום והמתמשך".
בנוסף, ישנו מנגנון נוסף הנקרא איסכמיה שרירית. כאשר שריר באגן (למשל, שריר פיריפורמיס או פובורקטליס) נמצא בכיווץ (Spasm) מתמיד, טונוס השריר מוחץ את כלי הדם הנימיים המספקים לו חמצן. במצב זה של חוסר חמצן, השריר עובר למטבוליזם אנאירובי ופולט חומצה לקטית. פירוק הרקמה משחרר חומרים מעוררי כאב כמו ברדיקינין ופרוסטגלנדינים המגרים את סיומות העצבים הכרוניים, ויוצרים מעגל קסמים אכזרי של כאב -> כיווץ יתר -> איסכמיה -> החמרת הכאב.
פתולוגיות הקשורות לכאבים באגן: אבחנה, מנגנון ודרכי טיפול
הבנת המבנה והתפקוד מאפשרת לנו לגשת כעת לסקירת התסמונות הקליניות הנפוצות המובילות לכאבים באגן.
חוסר תפקוד של מפרק הסקרואיליאק (Sacroiliac Joint Dysfunction - SIJD)
הערכות אפידמיולוגיות מצביעות על כך שכ-25% מכלל המטופלים הפונים לעזרה עקב כאבי גב תחתון, סובלים למעשה מכאב שמקורו במפרק ה-SIJ. הפתולוגיה שכיחה באוכלוסייה הבוגרת, עם פיזור בעל שתי פסגות: מבוגרים צעירים (נשים בהיריון, פציעות ספורט וטראומה) ומבוגרים מבוגרים (שינויים ניווניים ואוסטאוארתריטיס). בקרב נשים צעירות השכיחות גבוהה יותר עקב מבנה אנטומי ייחודי ושחרור הורמון הרלקסין (Relaxin) בזמן ההיריון, אשר מרכך את הקומפלקס הרצועתי ומפר את "סגירת הכוח".
- תיאור הפתולוגיה ומנגנון הכאב: SIJD יכול לנבוע מתנועתיות יתר (Hypermobility), או מחוסר תנועתיות וקיבעון (Hypomobility). במצב של תנועתיות יתר (למשל לאחר תאונת דרכים או הריון), הרצועות מאבדות ממתחן והמפרק חווה עומסי גזירה פתולוגיים. מכיוון שהקפסולה של המפרק והרצועות סביבו (במיוחד הרצועות הבין-גרמיות העמוקות) עשירות ברשת נוסיצפטיבית צפופה של עצבים המקבלת אספקה מענפים גביים של חוליות L5-S2, כל סטייה ביומכנית תעורר דלקת (Sacroiliitis) ותייצר כאב עז ועמום באזור העכוז, הישבן ולעיתים במורד הירך.
- אבחנה מבדלת: האתגר המרכזי הוא להבדיל בין SIJD לבין פריצת דיסק מותנית, רדיקולופתיה או היצרות תעלת השדרה (Spinal Stenosis). בשונה מרדיקולופתיה, כאב SIJ כמעט ואינו מקרין מעבר לברך, ואינו מלווה בחולשה מוטורית או בחסרים סנסוריים ברורים בפיזור דרמטומאלי מובהק. האבחון מבוסס על סדרה של מבחנים פרובוקטיביים בקליניקה (Provocative tests), הכוללים את: מבחן דחיסה של האגן (Pelvic Compression Test), מבחן מתיחה (Pelvic Distraction), מבחן FABER (כפיפה, הרחקה ורוטציה חיצונית), מבחן Gaenslen, ודחיפת העצה (Sacral Thrust). נוכחות של לפחות שלושה מבחנים חיוביים מעלה באופן דרמטי את סגוליות (Specificity) האבחנה למפרק ה-SIJ.
- דרכי טיפול: הטיפול נע על רצף שמרני-פולשני.
- שמרני: פיזיותרפיה ותרגול לייצוב ליבה שרירית (Stabilization training) שהוכח כמפחית נכות ב-50% בטווח הארוך על ידי שחזור "סגירת הכוח". במקרים רבים ישתלבו משככי כאב מקבוצת ה-NSAIDs ושינוי ארגונומי.
- חגורת גב ייעודית ל- Sacroiliitis: שימוש בחגורת אגן ייעודית (Sacroiliac Belt) מספק פתרון שמרני יעיל לדלקות (Sacroiliitis) ולחוסר יציבות. החגורה תומכת במפרקים הסקראליים (SIJ), ובמקביל משמשת גם לייצוב ותמיכה של מפרק מאחה החיק (Symphysis Pubis) בחזית האגן (משמשת גם לטיפול בתסמונת הפיריפורמיס), מה שמסייע בפיזור עומסים והפחתת כאב.
- התערבותי: במידה והטיפול השמרני כשל, ניתן לבצע הזרקת סטרואידים תחת שיקוף (פלואורוסקופיה) אל תוך המרווח המפרקי, המשמשת במקביל כאמצעי אבחנתי (חסימה עצבית) וטיפולי (הורדת דלקת). אפשרות נוספת היא שימוש באבלציה בגלי רדיו (RFA) לניתוק העצב התחושתי של המפרק.
- כירורגי: במקרים קיצוניים של כאב כרוני העמיד לכל טיפול (Refractory cases), מוצע ניתוח קיבוע של מפרק הסקרואיליאק (SIJ Fusion). מחקרים מראים כי מעל 80% מהמנותחים מדווחים על ירידה דרמטית וקלינית משמעותית בכאב, בעוד שרק כ-3% מהמקרים דורשים ניתוח רוויזיה (תיקון חוזר). תנאי מקדים מקובל לניתוח הוא הוכחת יעילות הזרקה אבחנתית להפחתת 75% מהכאב לפחות.
תסמונת הפיריפורמיס (Piriformis Syndrome)
תסמונת עצבית-שרירית עמוקה בעכוז, האחראית על פי ההערכות ל-0.3% עד 6% מכלל המקרים של כאבי גב תחתון עם סכיאטיקה. משמעות הדבר היא כ-2.4 מיליון מקרים חדשים בארה"ב בלבד מדי שנה, בשכיחות של 1:6 לחובת נשים.
- תיאור הפתולוגיה ומנגנון הכאב: תסמונת הפיריפורמיס, כחלק מקטגוריה רחבה יותר הנקראת Deep Gluteal Space Syndrome, מתרחשת כאשר שריר הפיריפורמיס (עקב עומס יתר, טראומה, מנח לקוי כרוני או היפרטרופיה) נכנס למצב של עווית (Spasm) ומתקצר. הבעיה האנטומית טמונה בסמיכות המסוכנת לעצב השת (Sciatic Nerve), היוצא מהאגן ועובר ממש מתחת (ואצל כ-10% מהאוכלוסייה - מפוצל ובתוך) שריר הפיריפורמיס דרך פתח השת הגדול. כיווץ הפיריפורמיס מוחץ פיזית את עצב השת כנגד הרצועות הסקרוספינוסיות או עצם האישיום. התוצאה היא שילוב של כאב נוסיצפטיבי עמוק במרכז הישבן עקב איסכמיה של השריר (כאב עמום ומציק), וכאב נוירופתי (Shooting/Burning pain) המוקרן במורד הרגל האחורית, פעמים רבות יחד עם תחושות נימול ועקצוץ בירך האחורית, בשוק ואפילו בכף הרגל. חולים יתלוננו על החמרה משמעותית בעת קימה מהמיטה, ישיבה ממושכת או תנועות המערבות רוטציה וכיפוף הירך.
- אבחנה מבדלת: תסמונת זו מכונה "המתחזה הגדולה" משום שהיא מחקה בצורה מושלמת רדיקולופתיה לומברית מפריצת דיסק (Sciatica אמיתית מהשורש), היצרות תעלת עמוד השדרה (Spinal Stenosis), או בעיות אגניות אחרות כגון Wallet Neuritis Syndrome ("תסמונת הארנק") הנגרמת מלחץ פיזי חיצוני על אזור העכוז. ההבחנה מבוססת על שלילת פתולוגיה שדרתית (באמצעות MRI של עמוד השדרה), ובדיקות קליניות המפעילות את שריר הפיריפורמיס כגון מבחן FAIR (כפיפה, קירוב ורוטציה פנימית של הירך). לעיתים קרובות אולטרה-סאונד ברזולוציה גבוהה (HRUS) או MRI אגני יכולים להדגים היפרטרופיה של השריר או אנומליה אנטומית (12.7% מהמקרים).
- דרכי טיפול: הטיפול הראשוני מכוון להרפיית העווית השרירית על ידי מתיחות שרירי מסובבי הירך, עיסוי רקמות עמוקות ופיזיותרפיה לחיזוק שרירי גלוטאוס. טיפול תרופתי יכלול מרפי שרירים, תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs), ולעיתים משככים נוירופתיים כגון גאבפנטין (Gabapentin). במידה ואין הקלה, ניתן להזריק משככי כאב מקומיים בשילוב סטרואידים תחת הכוונת אולטרה-סאונד לתוך בטן הפיריפורמיס. במחקרים אחרונים, שימוש בזריקות רעלן הבוטולינום (Botulinum toxin / Botox) הראה הצלחה גבוהה בשיתוק זמני של השריר המספק לעצב חלון הזדמנויות להתאוששות והפחתת הדלקת המקומית.
תסמונת הפסואס (Psoas Syndrome / Iliopsoas Tendinitis)
תסמונת שכיחה אך מוחמצת לעיתים קרובות, המכונה גם "Dancer’s Hip" וקשורה קשר הדוק למושג הירך הקופצת הפנימית (Internal Snapping Hip).
- תיאור הפתולוגיה ומנגנון הכאב: תסמונת זו היא למעשה מיקרו-טראומה כרונית ודלקת בגיד האיליופסואס (IPMU) או בבורסה התת-איליאקלית שמתחתיו. הפתולוגיה נפוצה בקרב אתלטים המבצעים פלקסיה חוזרת של הירך נגד התנגדות (כדורגל, אמנויות לחימה, רצי משוכות) , אך יכולה להופיע גם באוכלוסייה יושבנית המפתחת "קונטרקטורה" (Flexion contracture) - קיצור כרוני של השריר עקב ישיבה ממושכת. כאשר הירך עוברת מכיפוף לפשיטה מלאה, הגיד המקוצר של הפסואס מחליק בחדות ובנוקשות מעל הבליטה של עצם החיק (Iliopectineal eminence) או מעל מפרק הירך, מה שיוצר "קנאק" או קליק נשמע, המלווה בכאבים. הכאב נובע משפשוף מכני שמעורר תגובה דלקתית עמוקה (Bursitis) או ניוון גיד (Tendinopathy). החולים מתלוננים לרוב על כאבי מפשעה, כאב בקדמת הירך וכאבי גב תחתון המחמירים בעת מעבר מישיבה לעמידה או בהליכה.
- אבחנה מבדלת: אזור המפשעה הוא מוקד להקרנות כאב רבות. יש להבדיל בין תסמונת הפסואס לבין קרע בלברום (Hip Labral Tear), שחיקת מפרק הירך (Osteoarthritis), פתולוגיות כגון (FAI), או תסמונת כאב טרוכנטרית. יש לשים לב לכך שמקרים נדירים, אך חמורים, המציגים סימן פסואס (Psoas Sign) חיובי (כאב בהארכת ירך פסיבית), עלולים להצביע על דלקת בתוספתן (Appendicitis) או אפילו על נוכחות גידול סרטני שפלש לשריר (Malignant Psoas Syndrome), הגורם לכפיפה כואבת ומקובעת של הירך (Fixed hip flexion) ופגיעה בפלקסוס הלומברי.
- דרכי טיפול: אבחון נעשה לעיתים בעזרת אולטרה-סאונד המדגים את קפיצת הגיד או את הבורסיטיס. MRI יעיל בזיהוי הפתולוגיה ב-21% מהאתלטים עם כאב מפשעתי לא מוסבר. הטיפול שמרני בעיקרו: מתיחות ייעודיות למישור הפלקסיה של הירך (פסואס מתיחות), חיזוק אקצנטרי של השריר ותרופות ממשפחת ה-NSAIDs. בחולים שלא מגיבים (כמו אתלטים המסרבים לנוח), הזרקות קורטיקוסטרואידים אל תחת הגיד או לבורסה נחשבות ליעילות מאוד. במקרים נדירים קיצוניים, ניתן לבצע שחרור מיופסציאלי או חיתוך חלקי של הגיד (Tenotomy) כירורגית.
ליקויי תפקוד של שרירי רצפת האגן (Pelvic Floor Dysfunction - PFD)
רצפת האגן לא נועדה רק לשאת איברים, אלא מהווה בקר דינמי על מנגנוני ההתאפקות, היציבה והמיניות.
- תיאור הפתולוגיה ומנגנון הכאב: פתולוגיות של רצפת האגן נעות על ספקטרום מכני שבין חולשה (Hypotonicity) לטונוס יתר (Hypertonicity / Spasm).
- טונוס יתר: מאופיין לעיתים קרובות בכאב אגני כרוני, כאב משמעותי בעת קיום יחסי מין (Dyspareunia), והפרעות בסוגרים כמו קושי בהתרוקנות (Dyssynergic defecation) שבו הפובורקטליס, האמור להרפות בזמן יציאה, מתכווץ באופן אבנורמלי ויוצר חסימה פונקציונלית של האנורקטום. כיווץ יתר פתולוגי של שרירים אלו מפעיל מנגנון של איסכמיה שרירית, בה לחץ מוגבר סוחט את אספקת הדם לרקמה, גורר צבירת חומצת חלב ופפטידים מעוררי כאב, שבתורם מעוררים קצות עצבים חופשיים (A-delta ו-C) ומובילים למעגל כאב מתמשך וכיווץ רפלקסיבי מוגבר.
- חולשה וקרעים: נגרמים בעיקר בעקבות פגיעות טראומטיות בלידה נרתיקית. נזק ל-Levator Ani מדווח בקרב 13%-36% מהנשים לאחר לידה רגילה, וכמעט 50% מהלידות המכשירניות (מלקחיים). קריעת השריר, בפרט החלק הפובווגינאלי, גורמת לצניחת איברי אגן (Pelvic Organ Prolapse) כגון הרחם (Uterine prolapse) או שלפוחית השתן (Cystocele), לאי-שליטה במתן שתן במאמץ (Stress incontinence) וכאבי משיכה אגניים.
- אבחנה מבדלת: כאב סביב רצפת האגן מצריך אבחנה מבדלת דקדקנית מול דלקת שלפוחית השתן האינטרסטיציאלית (Interstitial Cystitis), אנדומטריוזיס (Endometriosis), תסמונת המעי הרגיז (IBS), צניחת איברים, או פגיעה אורולוגית. נדרש ניטור יומני כאב, שלפוחית ויציאות כדי לאבחן את מעורבות השריר.
- דרכי טיפול: הטיפול העיקרי והמוצלח ביותר במקרי טונוס יתר הוא פיזיותרפיה אורוגינקולוגית ושיקום רצפת אגן. טכניקות אלו כוללות שחרור מנואלי של נקודות הדק (Trigger points) בתוך הנרתיק או פי הטבעת, לימוד טכניקות הרפיה בעזרת משוב ביולוגי (Biofeedback) המאפשר למטופלת ויזואליזציה של כיווץ והרפיה, וחיזוק הליבה. שיעורי ההצלחה של פיזיותרפיה עומדים על כ-59%-80% שיפור משמעותי. התערבות פולשנית כגון הזרקות בוטוקס אל תוך שריר הפובורקטליס משמשת כמוצא אחרון. לטיפול בצניחות חמורות מוצעים ניתוחי תיקון אורוגינקולוגיים להחזרת האיברים למקומם.
אתלטיק פובלגיה (Athletic Pubalgia) או אוסטאיטיס פוביס (Osteitis Pubis)
מוכר גם בכינוי השגוי "בקע ספורטאים" (Sports Hernia). מדובר באחת הפציעות המאתגרות ביותר לאבחון בקרב ספורטאים תחרותיים.
- תיאור הפתולוגיה ומנגנון הכאב: למרות השם "בקע", לרוב לא מדובר בחדירת לולאת מעי דרך דופן הבטן אל התעלה האינגווינלית. זוהי פציעה מכנית ודלקתית של אזור החיבור בסימפיזיס פוביס (Pubic Symphysis), הנובעת ממיקרו-טראומה מצטברת ועומס יתר. ענפי ספורט כדוגמת כדורגל, כדורסל ורוגבי דורשים תנועות של עצירה פתאומית, פניות חדות (Pivoting) ובעיטות. תנועות אלו מפעילות כוחות גזירה קיצוניים א-סימטריים על מאחה החיק. במקביל, פעמים רבות מתפתח חוסר איזון שרירי משמעותי בין משיכת הכוח של קבוצת שרירי המקרבים של הירך (Adductor longus/brevis) המושכים את הפוביס כלפי מטה, לבין משיכת הכוח הנגדית של שרירי הבטן הישרים (Rectus abdominis) המושכים את הפוביס כלפי מעלה. חוסר איזון זה מפרק את שלמות הפאסיות ומוביל לקרעים ולתהליך דלקתי סביב העצם, המתורגם לכאב צורב וחד באזור המפשעה המחמיר משמעותית בפעילות.
- אבחנה מבדלת: כאב במפשעה מצריך אבחנה מבדלת מבקע אינגווינלי אמיתי (Inguinal Hernia) המציג לרוב בליטה נמושה (Palpable bulge), תסמונת תפס מפרק הירך (FAI - Femoroacetabular Impingement) וקרעים בלברום של הירך. האבחנה במקרה של אתלטיק פובלגיה מבוססת לרוב על בדיקה קלינית, שלילת הפתולוגיות האחרות (Diagnosis of exclusion) וזיהוי בצקת בולטת סביב הפוביס באמצעות בדיקת MRI.
- דרכי טיפול: גישת הקו הראשון היא מנוחה יחסית, הימנעות מפעילויות המעוררות כאב, וטיפול בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) לצד פרוטוקול שיקום פיזיותרפי מתקדם. השיקום חותר לשחזור כוח ליבה איזומטרי (Core stability), איזון מקרבי הירך ותיקון הפגמים המכניים בשרשרת הקינטית העולה. במקרים שאינם מגיבים (Refractory), התערבות כירורגית יכולה לכלול חיזוק של דופן הבטן התחתונה במקום הכאב או חיתוך ושחרור חלקי (Tenotomy) של גידי המקרבים כדי להוריד עומסים מהסימפיזיס פוביס.